Anda di halaman 1dari 11

EVIDENCE BASED MEDICINE

Critical Appraisal Therapy

Mohammad Syarif Hidayatullah


1102010170

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi


Tahun 2014/2015
Skenario
Pria, 38 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan nyeri hebat disekitar perut
kanan bawah sekitar umbilicus dan juga disertai demam sejak 1 minggu yang lalu. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis oleh dokter
menderita Appendicitis Akut dan dokter menyarankan agar segera dilakukan Appendectomy,
namun sebelum menyetujui tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya pasien tersebut
menanyakan kepada dokter apakah ada tindakan yang memiliki waktu pemulihan yang lebih
singkat dikarenakan dia adalah pribadi yang memiliki mobilitas yang sangat tinggi. Sebelun
mengutarakan penjelasan lebih lanjut kepada pasien, dokter mencari literatur dan informasi
untuk membandingkan appendectomy terbuka dengan laparoscopic appendectomy untuk
mencari model terapi yang lebih cocok dengan kebutuhan pasien.
Pertanyaan
Apakah Laparoscopic Appendectomy lebih efektif daripada Appendectomy terbuka pada
pasien dengan Appendicitis Akut?
P.I.C.O
P ( population) : Pria dengan nyeri hebat disekitar perut kanan bawah sekitar umbilicus
dan disertai demam.
I ( intervention) : Laparoscopic Appendectomy
C ( comparison ) : Appendectomy Terbuka
O ( outcome ) : Laparoscopic Appendectomy memiliki angka pasien kembali dalam 30 hari
yang lebih rendah dan waktu rawat inap yang lebih rendah.

Pencarian Bukti Ilmiah


Alamat website : http://www.plosone.org/articel/
Katas kunci : Appendicitis AND Open Appendectomy AND Laparoscopic Appendectomy
Limitasi : 2010 2014, free full text.
Hasil : 14
Dipilih Artikel :
Outcome Comparison Between Laparoscopic and Open Appendectomy : Evidence From A
Nationwide Population-Based Study.
Penulis
CHIEN-CHE WANG, CHAO-CHIANG TU, PI-CHIEH WANG, HERNG-CHING LIN, PO-
LI WEI.
Review Jurnal
OUTCOME COMPARISON BETWEEN LAPAROSCOPIC AND OPEN
APPENDECTOMY : EVIDENCE FROM A NATIONWIDE POPULATION-BASED
STUDY
Latar Belakang :
Banyak bukti yang mendukung penggunaan teknik laparoskopi untuk terapi appendicitis yang
simple. Namun, kebanyakan dari keuntungan teknik tersebut adalah terbatasnya relevansi
klinik. Penelitian ini membandingkan hasil dari appendektomi laparoskopi dan appendektomi
terbuka di Taiwan.
Metode :
Penelitian ini menggunakan data dari tahun 2007 2009 daripada database Taiwan National
Health Insurance Research. Penelitian ini menggunakan 65.339 pasien, yang masuk RS
karena appendicitis akut (33,8% menjalani appendektomi laparoskopi).
Hasil :
Proporsi yang secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menjalani appendektomi
laparoskopi untuk datang kembali setelah 30 hari dibandingkan yang menjalani
appendektomi terbuka. Dibandingkan dengan pasien yang menjalani appendektomi terbuka,
lama rawat inap pasien yang menjalani appendektomi laparoskopi lebih rendah, namun
memiliki biaya yang lebih tinggi.
Kesimpulan :
Penelitian ini menemukan bahwa Appendektomi Laparoskopi memiliki kemungkinan pasien
datang kembali dalam 30 hari yang lebih rendah dan lama rawat inap yang lebih rendah
namun sedikit lebih mahal daripada appendektomi terbuka.
Pendahuluan :
Appendicitis akut adalah kegawatdaruratan abdomen yang umum. Pada tahun 1983, Semm
mengenalkan penggunaan teknik laparoskopi, dimana penelitian besar-besaran tentang
laparoskopi appendektomi dilaporkan oleh Pier et all (1991). Teknik ini memungkinkan
untuk menghindari insisi yang membedah otot dimana hal tersebut merupakan standar selama
bertahun-tahun. Walaupun merupakan pilihan untuk menangani appendicitis yang sederhana,
abses intra-abdomen adalah sesuatu yang harus diperhatikan ketika melakukan laparoskopi
appendektomi pada penderita appendicitis dengan komplikasi, namun suatu studi
menggunakan Nationwide Inpatien Sample Database di Amerika Serikat, mengungkapkan
bahwa laparoskopi appendektomi diasosiasikan dengan morbidity dan mortality yang lebih
rendah, waktu rawat inap yang lebih singkat, dan penurunan biaya RS pada dewasa dengan
appendektomi perforasi. Penelitian ini membandingkan hasil Laparoskopi Appendektomi dan
Appendektomi Terbuka, menggunakan sebuah data berbasis populasi nasional di Taiwan,
dimana Laparoskopi Appendektomi telah digunakan sejak 1993. Informasi ini
memungkinkan kita untuk membandingkan hasil terapi diantara kedua prosedur.
Metode :
a. Database
Data berasal dari National Health Insurance Database (NHIRD) periode 2007-2009,
penelitian ini telah mendapatkan review keseluruhan dari Institution Review Board (IRB)
dari Universitas Kedokteran Taipei.
b. Sampel Studi
Total ada 65.339 pasien masuk RS dengan diagnosis appendicitis akut, dari sampel tersebut
ada 22.068 pasien menjalani Laparoskopi Appendektomi.
c. Key Variable of Interest
Variabel kunci adalah apakah appendicitis menjalani appendektomi terbuka atau laparoskopi
appendektomi. Kunci variable dependent termasuk 30-hari kembali ke RS, lama inap, dan
biaya.
d. Analisis Statistik
Menggunakan SAS package (version 9.1) digunakan untuk membandingkan perbedaan
pasien yang menjalani Appendektomi Terbuka dan Appendektomi Laparoskopi. Tes Mann-
Whitey digunakan untuk mengamati hubungan LOS dan biaya. GEE digunakan untuk
membandingkan 30-hari kembali ke RS antara Appendektomi Terbuka dan Laparoskopi
Appendektomi.
Hasil :
1. Rata-rata umur adalah 36.7, 35.0 untuk pasien yang menjalani Laparoskopi Appendektomi
dan 37.7 untuk pasien yang menjalani Appendektomi Terbuka. Proporsi yang lebih tinggi
dari Laparoskopi Appendektomi dilakukan pada RS Pendidikan dan Pusat Kesehatan.

2. Menunjukan bahwa proporsi yang signifikan lebih rendah pada pasien yang menjalani
Laparoskopi Appendektomi terkait 30-hari kembali ke RS dibandingkan dengan pasien
dengan Appendektomi Terbuka (0.66% versus 1.925). Ketika dibandingkan dengan pasien
Appendektomi Terbuka, pasien dengan Laparoskopi Appendektomi memiliki waktu rawat
inap yang lebih rendah (4.01 versus 5.33 hari) dan biaya yang lebih tinggi ($ 40.554
versus 38.509).
Diskusi :
Laporan Laparoskopi pertama kali di Taiwan dilakukan oleh Yao et all 1999, sejak tahun
2000 Laparoskopi Appendektomi menjadi popular di Taiwan karena dapat ditoleransi dengan
lebih baik pada anak, manula, dan pasien dengan appendektomi perforasi. Sebagai
kesimpulan, studi ini menemukan bahwa Laparoskopi Appendektomi memiliki kemungkinan
pasien kembali dalam 30 hari yang lebih rendah dan waktu rawat inap yang lebih rendah,
namun biaya yang sedikit lebih tinggi. Laparoskopi Appendektomi sebaiknya dijadikan terapi
pilihan baik untuk appendicitis simple maupun appendicitis dengan kompilkasi, terkait
dengan peningkatan sedikit biaya hal tersebut dapat diseimbangkan dengan penurunan
kemungkinan pasien datang kembali dalam 30 hari.
TELAAH KRITIS

I. Validity

1. Apakah terdapat randomisasi dalam kelompok percobaan dan apakah teknik yang
digunakan ?

Tidak ditemukan keterangan mengenai randomisasi, penelitian ini menggunakan data yang
tersedia di NHRID dari 2007 2009.

Penelitian ini menggunakan SAS package, The Pearson , Mann-Whitney, dan Generalized
Estimated Equation

2. Apakah ada pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam pembuatan


kesimpulan ?

a. Mengidentifikasi lengkap tidaknya follow up


Penelitian ini megutarakan semua hasil dari record yang telah dikumpulkan terlebih dahulu
oleh NHRID.
b. Mengidentifikasi ada tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi
semula?
Tidak ditemukan keterangan mengenai randomisasi, penelitian ini menggunakan data yang
telah tersedia oleh NHRID terkait penggunaan Laparoskopi Appendektomi dan
Appendektomi Terbuka secara nasional di Taiwan.

3. Apakah ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti ?


Tidak ditemukan keterangan mengenai blinding, karena dataset penelitian diambil langsung
dari seluruh data di NHRID yang menjalani Laparoskopi Appendektomi dan Appendektomi
Terbuka dari tahun 2007 2009.
4. Apakah ada kesamaan pada kedua kelompok di awal penelitian
Ya, dalam tabel ditribusi.

5. Apakah ada persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan


eksperimen ?
Ya, untuk menyeimbangkan data-data yang tersedia di NHRID
II. Importance

6. Berapakah besar efek terapi ?

Efek terapi cukup signifikan dalam mengurangi lama rawat inap dan kemungkinan
pasien datang ke RS lagi dalam 30 hari
7. Berapakah presisi estimasi efek terapi?

Peneliti menyatakan bahwa sebuah two-sided value, yang kurang, atau sama dengan
0.05 dapat dikatakan secara statistic akurat.

8. Apakah ada kemungkinan penerapan pada pasien (spectrum pasien dan setting) ?

Ya, berdasarkan hasil penelitian model terapi tersebut dapat diaplikasikan lebih luas
terhadap banyak golongan pasien, bahkan penulis menyatakan bahwa laparoskopi
appendektomi sebaiknya dijadikan terapi pilihan.

9. Apakah potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien ?

Keuntungan bagi pasien adalah waktu rawat inap yang lebih rendah, kemungkinan untuk
harus kembali ke RS dalam 30 hari yang lebih rendah, namun kerugiannya adalah bahwa
untuk laparoskopi appendektomi memiliki beban biaya yang sedikit lebih besar daripada
appendektomi terbuka.
10. Apakah hasil ini dapat diterapkan dengan pasien saya ?
Ya, karena berdasarkan jurnal tersebut, didapatkan LOS yang memendek

11. Apakah semua luaran yang penting sudah dipertimbangkan ?


Ya, penelitian ini telah mempertimbangkan kondisi-kondisi pasien sampel,
menyesuaikannya, dan juga telah mempertimbangkan perbedaan-perbedaan jenis
appendicitis yang dihadapi, yaitu appendicitis akut simpel dan appendicitis dengan
perforasi.

12. Apakah manfaat terapi tersebut melebihi harm dan biayanya ?


Ya, berdasarkan jurnal tersebut, memang biaya yang digunakan untuk penanganan
dengan appendektomi laparoskopik sedikit lebih mahal dari penanganan dengan
appendektomi terbuka, namun hal tersebut dapat diimbangi dengan penurunan lama
rawat inap dan penuruan kemungkinan pasien kembali lagi ke rumah sakit dalam 30
hari.