LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah bertindak sebagai dari saya / Orang Tua / Suami / Keluarga dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Setelah Mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari :

Maka kami menolak untuk di rujuk ke :

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (KELUARGA) dan
kami TIDAK AKAN MEMBERIKAN TUNTUTAN sesuai hukum yang berlaku terhadap
akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

20
Pukul : WIB

Yang Memberi Penjelasan Yang Membuat Pernyataan

Saksi saksi

Nama Tanda Tangan

1. 1. ( )

2. 2. ( )

3. 3. ( )