PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

Nomor : 853 / / PKM-Sikui/2016

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Hamil Yth. Kepala Dinas Kesehatan
A.n. Mila Astuti, A.Md.KG
Kabupaten Barito Utara
di-
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mila Astuti, A.Md. KG

NIP : 19921007 201403 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan/Tempat Tugas : Perawat Gigi Pelaksana
Kesatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Hamil selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal 01
Maret 2016 s/d 31 Mei 2016. Selama menjalani cuti alamat saya : Jalan Rajawali RT.14 Kel.Melayu
Kec. Teweh Tengah Kab.Barito Utara.
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat dengan harapan dikabulkan, sebelumnya saya ucapkan
terimakasih.

Sikui, 11 Februari 2016

Hormat Saya,

Mila Astuti, A.Md. KG

NIP. 19921007 201403 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANAGN ATASAN

PUSKESMAS SIKUI LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs : Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
1. Cuti tahunan Cuti Kepala UPT Puskesmas Sikui
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti hamil
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain YUSRI, A.Md.Kep
Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19730801 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

Nomor : 853 / 146 / PKM-Sikui/2013

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Hamil Yth. Kepala Dinas Kesehatan
A.n. Nila Sriwahyu
Kabupaten barito Utara
di-
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nila Sriwahyu

NIP : 19751005 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan/Tempat Tugas : Bidan pelaksana Poskesdes Eks Trans Sosial
Kesatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 dan 2013, selama 13 ( tiga
belas ) hari kerja. Terhitung mulai tanggal 12 Agustus s/d 26 Agustus 2013. Selama menjalani cuti
alamat saya : Jalan Panti Ajar Rt. 016 Kel. Lanjas Muara Teweh.
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat dengan harapan dikabulkan, sebelumnya saya ucapkan
terimakasih.

Sikui, 03 Agustus 2013

Hormat Saya,

Nila Sriwahyu
NIP. 19751005 200604 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANAGN ATASAN

PUSKESMAS SIKUI LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs : Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
1. Cuti tahunan Cuti Kasubbag UPT Puskesmas Sikui
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti hamil
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain YUSRI, AMK
Penata (III/c)
NIP. 19730801 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

Nomor : 853 / 146 / PKM-Sikui/2013

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
A.n. Aprillia Agustin E, A.Md
Kabupaten Barito Utara
di-
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aprillia Agustin E, A.Md

NIP : 19880406 201001 2 110
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan/Tempat Tugas : Staf UPT Puskesmas Sikui
Kesatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013, selama 7 ( Tujuh ) hari kerja.
Terhitung mulai tanggal 21 Desember s/d 31 Desember 2013. Selama menjalani cuti alamat saya : Blitar
Jawa Timur
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat dengan harapan dikabulkan, sebelumnya saya ucapkan
terimakasih.

Sikui, 09 Desember 2013

Hormat Saya,

Aprillia Agustin E, A.Md

NIP. 19880406 201001 2 110

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANAGN ATASAN

PUSKESMAS SIKUI LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs : Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
1. Cuti tahunan Cuti Kasubbag UPT Puskesmas Sikui
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti hamil
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain YUSRI, AMK
Penata (III/c)
NIP. 19730801 199303 1 007