LSN 2017

PENDAFTARAN KEPESERTAAN KLUB Form 1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA LENGKAP H. Fauzi Hasyim, S.E.

JABATAN Direktur
NAMA KLUB Darul Ulum Rejoso (DU FC)

Dengan ini mendaftar sebagai Peserta untuk:

KOMPETISI LIGA SANTRI NUSANTARA

MUSIM KOMPETISI 2017

Dan menyatakan kesanggupan dan komitmen untuk mematuhi segala Peraturan-Peraturan dan
Ketentuan-Ketentuan Kemenpora/PSSI/RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2017 yang
berlaku,serta menyatakan bahwa:
1.Klub akan mematuhi selama berlangsungnya Kompetisi LSN 2017 terhadap hal-hal sebagai
berikut :
a. FIFA Laws of The Game serta prinsip FIFA Fair Play;
b. Regulasi, Kebijakan, Keputusan, Panduan, dan Surat Tertulis dari Kemen-
pora/PSSI/RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2017/Panitia Pelaksana Seri Region;
c. Bertanggung jawab terhadap tingkah laku manajemen, karyawan, pelatih, pemain, ofisial tim,
fans/suporter, dan pihak lainnya yang terkait dengan tugas dan tanggung jawabnya selama
berlangsungnya Kompetisi;
d. Menghadiri dan berpartisipasi dalam seluruh aktivitas dan kegiatan resmi yang ditetapkan
oleh RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2017/Panitia Pelaksana Seri Region
sebagaimana diatur dalam Peraturan Kompetisi dan/atau instruksi tertulis yang dibuat oleh
RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2017/Panitia Pelaksana Seri Region;
2.Klub menjamin, membebaskan, dan melepaskan Federasi/RMI/Panitia Nasional Liga Santri
Nusantara 2017/Panitia Pelaksana Seri Region terhadap segala tuntutan dari pihak manapun;
3.Bertanggung-jawab sepenuhnya terhadap kecelakaan, kerusakan, dan kerugian lain yang mungkin
timbul berkaitan dengan penyelenggaraan pertandingan yang dilaksanakan oleh Klub kami;
4.Klub akan menjamin tidak ada bagian dari pembayaran RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara
2017/Panitia Pelaksana Seri Region kepada Klub yang dapat dipergunakan, baik secara langsung
maupun tidak langsung, atau melalui suatu cara apapun, untuk:
a. Tujuan yang merupakan pelanggaran atas peraturan perundang-undangan Negara Republik
Indonesia;
b. Tujuan tidak sah, tidak etis, atau tidak layak baik yang berhubungan maupun tidak
berhubungan dengan Kompetisi dan Klub menjamin bahwa tidak akan mempergunakan dana
yang dimaksud dengan cara yang melanggar ketentuan.

Dengan ini juga menyertakan Data Resmi Klub*, sebagai berikut:

| Halaman 1
 NAMA LENGKAP KLUB
NAMA RESMI BADAN HUKUM KLUB
NPWP BADAN HUKUM KLUB
ALAMAT SEKRETARIAT KLUB
Darul ulum Rejoso (DU FC)
-
-
KANTOR KESEKERTARIATAN PONDOK PESANTREN
DARUL ULUM REJOSO PETERONGAN JOMBANG

NOMOR TELEPON 0321 866686

NOMOR FAXIMILE 860174
WEBSITE RESMI www.ponpesdarululum.id
E-MAIL RESMI sekretariat@ponpesdarululum.id
NO. REKENING BANK RESMI NAMA BANK -
NO. REKENING -
ATAS NAMA -
STADION (HOME-GROUND) Darul ulum Rejoso FC
ALAMAT STADION DU FC
TEMPAT LATIHAN (TRAINING-GROUND) (jika ada)
ALAMAT TEMPAT LATIHAN (jika ada)

Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL : Jombang, 15 Agustus 2017

TANDA TANGAN
PIMPINAN
dan :
STEMPEL KLUB

NAMA JELAS : H. Fauzi Hasyim, S.E.

Note:
*) bila memungkinkan semua wajib diisi

| Halaman 2