FORMAT USULAN KEGIATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS FORUM DESA SIAGA AKTIF-FORMULIR A

FORMULIR A1-1: Gambaran Singkat Permasalahan dan Situasi yang Ditargetkan

Kabupaten Barru Kecamatan Barru Desa Anabanua

PRIORITAS PERMASALAHAN /SITUASI SAAT INI
Masyarakat yang ber-PHBS(69,7%) dan yang tidak ber-PHBS
(30,3%)
Cakupan perilaku masyarakat yang merokok dalam rumah (21,6%)
Insentif kader posyanduRp. Rp. 50.000
Tidak adanya perencanaan masalah kesehatan
Kehadiran kader tidak maksimal di posyandu setiap bulan (70%)
Penyakit Tidak Menular (PTM) yang ditangani (50%), dimana orang
yang beresiko PTM: penyakit hipertensi (81 orang), penyakit
kolesterol (67 orang), penyakit asam urat (64 orang), dan penyakit
diabetes (24 orang) dengan kunjungan penderita ke posyandu 332
orang
JUMLAH SITUASI YANG DITARGETKAN REALISASI KETERCAPAIAN
(UNTUK DIEVALUASI PADA AKHIR FASE KEGIATAN )
Masyarakat yang ber-PHBS(70%) dan yang tidak ber-PHBS (30%)
Menurunnya cakupan perilaku masyarakat yang merokok dalam rumah
(15%)
Insentif kader posyandu menjadi Rp. 60.000
Adanya rapat kesehatan desa secara rutin per triwulan dan
musyawarah masyarakat desa pada akhir tahun
Kader aktif datang ke posyandu setiap bulan (90%)
Penyakit Tidak Menular (PTM) yang ditangani (70%)
FORMULIR A1-2: Gambaran Singkat Kegiatan yang Diusulkan
Kabupaten Barru Kecamatan Barru Desa Anabanua

REFERENSI KEGIATAN GAMBARAN SINGKAT TENTANG KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN JUMLAH DANA YANG DIBIAYAI OLEH (Rp)
PRIORITAS YANG DIRENCANAKAN DIBUTUHKAN (Rp) APBDESA SWADAYA/SUMBER
MASALAH LAIN
Penyuluhan tentang Melaksanakan penyuluhan PHBS, bahaya rokok, Untuk meningkatkan pengetahuan Rp. 2.472.000 Rp. 2.472.000
Perilaku Hidup Bersih dan manfaat ASI eksklusif di Posyandu Barang, dan kesadaran masyarakat akan
dan Sehat (PHBS) Tompo, PellengMallimpo, Batulappa, dan Pangi pentingnya perilaku hidup bersih
dan sehat
Pemberian Makanan Pemberian makanan tambahan pada Untuk meningkatkan kesadaran Rp. 4.800.000 Rp. 4.800.000
Tambahan (PMT) bagi bayi/balita dan lansia di posyandu selama 6 masyarakat agar membawa
bayi/balita dan lansia (enam) bulan bayi/balitanya ke posyandu dan
meningkatkan cakupan kunjungan
lansia di posyandu
Lomba Balita Sehat Pemberian support kepada bayi/balita dan Untuk meningkatkan kunjungan Rp. 2.800.000 Rp. 2.800.000
dan Lansia Sehat Lansia yang rajin ke posyandu bayi/balita dan lansia ke
posyandu
Menambah insentif Memberikan insentif pada semua kader Agar kader kesehatan di posyandu Rp. 20.160.000 Rp. 20.160.000
kader posyandu kesehatan di posyandu setiap bulan selama lebih giat dalam bekerja
satu tahun
Rapat Kesehatan Desa Mengadakan rapat kesehatan desa 4 (empat) Untuk pertemuan dalam Rp. 1.950.000 Rp. 1.950.000
kali dalam satu tahun merencanakan dan melaksanakan
kegiatan forum desa siaga
Musyawarah Mengadakan MMD 1 (satu) kali dalam satu Untuk mengevaluasi hasil Rp. 1.950.000 Rp. 1.950.000
Masyarakat Desa tahun perencanaan dan pelaksanaan
(MMD) kegiatan forum desa siaga
Pelatihan Kader Pertemuan rutin kader posyandu 2 (dua) kali Untuk mengevaluasi hasil kegiatan Rp. 2.060.000 Rp. 2.060.000
Posyandu dalam satu tahun yang dihadiri: kader, kepala di posyandu
dusun, dan kepala desa
Pengadaan baju kader Memberikan baju seragam kepada kader Agar kader posyandu lebih giat Rp. 2.800.000 Rp. 2.800.000
posyandu posyandu di Desa Tompo dalam bekerja
Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan PTM kepada Untuk mencegah masyarakat dari Rp. 16.260.000 Rp. 16.260.000
Kesehatan Penyakit masyarakat beresiko, yaitu pemeriksaan gula penyakit diabetes, kolesterol, dan
Tidak Menular (PTM) darah, kolesterol, dan asam urat asam urat
TOTAL Rp. 55.252.000 Rp. 55.252.000
FORMULIR A1-3: Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Kabupaten Barru Kecamatan Barru Desa Anabanua

Kegiatan Tahapan Tahun 2016

Kegiatan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Penyuluhan tentang
Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS)
Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) bagi
bayi/balita dan lansia
Lomba Balita Sehat
dan Lansia Sehat
Menambah insentif
kader posyandu
Rapat Kesehatan Desa
Musyawarah
Masyarakat Desa
(MMD)
Pelatihan Kader
Posyandu
Pengadaan baju kader
posyandu
Pemeriksaan
Kesehatan Penyakit
Tidak Menular (PTM)
FORMULIR A2: Perkiraan Biaya per Kegiatan
Kabupaten Barru Kecamatan Barru Desa Anabanua

1. Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Snack Rp. 7.500 x 40 kotak x 4 posy Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
Subtotal Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
1.2. Biaya Cetak dan Foto Copy
Materi Rp 200 x 3 rgkp x 30 lmbr x 4 posy Rp. 72.000 Rp. 72.000
Subtotal Rp. 72.000 Rp. 72.000
1.3. Biaya Jasa/Insentif Penyuluh Rp. 75.000 x 4 jam x 4 posy Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
Subtotal Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
Total Rp. 2.472.000 Rp. 2.472.000
2. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) bagi bayi/balita dan lansia

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Snack Rp. 200.000 x 6 kali x 4 posy Rp. 4.800.000 Rp. 4.800.000
Subtotal Rp. 4.800.000 Rp. 4.800.000
1.2. Biaya Transportasi
Peserta Rp. - x x Rp. - Rp. -
Forum Desa Siaga Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.3. Biaya Cetak dan Foto Copy
Materi Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
Total Rp. 4.800.000 Rp. 4.800.000
3. Lomba Balita Sehat dan Lansia Sehat

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Snack Rp. 100.000 x 4 kali x 4 posy Rp. 1.600.000 Rp. 1.600.000
Subtotal Rp. 1.600.000 Rp. 1.600.000
1.2. Biaya Transportasi
Peserta Rp. - x x Rp. - Rp. -
Forum Desa Siaga Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.3. Biaya Cetak dan Foto Copy
Materi Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.4. Biaya Jasa/Insentif Penyuluh Rp. 75.000 x 4 jam x 4 posy Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
Subtotal Rp 1.200.000 Rp 1.200.000
Total Rp. 2.800.000 Rp. 2.800.000
4. Menambah Insentif Kader Posyandu

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Snack Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.2. Biaya Transportasi
Peserta Rp. - x x Rp. - Rp. -
Forum Desa Siaga Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.3. Biaya Cetak dan Foto Copy
Materi Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.4. Biaya Jasa/Insentif Kader
Posyandu Rp. 60.000 x 28 org x 12 bln Rp. 20.160.000 Rp. 20.160.000
Subtotal Rp. 20.160.000 Rp. 20.160.000
Total Rp. 20.160.000 Rp. 20.160.000
5. Rapat Kesehatan Desa

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Snack Rp. 7.500 x 25 kotak x 4 kali Rp. 750.000 Rp. 750.000
Subtotal Rp. 750.000 Rp. 750.000
1.2. Biaya Jasa/Insentif Penyuluh Rp. 75.000 x 4 jam x 4 kali Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
Subtotal Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
Total Rp. 1.950.000 Rp. 1.950.000
6. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Konsumsi Rp. 7.500 x 50 kotak x 1 kali Rp. 375.000 Rp. 375.000
Rp. 22.500 x 50 kotak x 1 kali Rp. 1.125.000 Rp. 1.125.000
Subtotal Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000
1.2. Biaya Jasa/Insentif Penyuluh Rp. 75.000 x 6 jam x 1 kali Rp. 450.000 Rp. 450.000
Subtotal Rp. 450.000 Rp. 450.000
Total Rp. 1.950.000 Rp. 1.950.000
7. Pelatihan Kader Posyandu

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan
Konsumsi Rp. 7.500 x 35 kotak x 1 kali Rp. 262.500 Rp. 262.500
1.2. Rp. 22.500 x 35 kotak x 1 kali Rp. 787.500 Rp. 787.500
Subtotal Rp. 1.050.000 Rp. 1.050.000
1.2. Biaya Transportasi
Peserta Rp. 20.000 x 28 orang x 1 kali Rp. 560.000 Rp. 560.000
Subtotal Rp. 560.000 Rp. 560.000
1.3. Biaya Cetak dan Foto Copy
Materi Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.4. Biaya Jasa/Insentif Penyuluh Rp. 75.000 x 6 jam x 1 kali Rp. 450.000 Rp. 450.000
Subtotal Rp. 450.000 Rp. 450.000
Total Rp. 2.060.000 Rp. 2.060.000
8.Pengadaan Baju Seragam Batik Kader Posyandu

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan Baju
Batik Kader Posyandu Rp. 100.000 x 28 org Rp. 2.800.000 Rp. 2.800.000
Subtotal Rp. 2.800.000 Rp. 2.800.000
1.2. Biaya Transportasi
Peserta Rp. - x x Rp. - Rp. -
Forum Desa Siaga Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.3. Biaya Cetak dan Foto Copy
Materi Rp. - x x Rp. - Rp. -
Subtotal Rp. - Rp. -
1.4. Biaya Jasa
Subtotal
Total Rp. 2.800.000 Rp. 2.800.000
9. Pemeriksaan Kesehatan Penyakit Tidak Menular (PTM)

Kegiatan yang Diusulkan Penjabaran Jumlah Sumber Daya

(harga per unit x jumlah) Total Biaya yang Dibutuhkan Swadaya/Lainnya Dana APBDesa (Rp)
(Rp) SDM/Materil Uang (Rp)
1.1. Peralatan dan Persediaan Alat
1. Easy Touch Rp. 800.000 x 1 kl Rp. 800.000 Rp. 800.000
2. Strip Kolesterol Rp. 23.100 x 100 Strip x 4 kl Rp. 9.240.000 Rp. 9.240.000
3. Strip Asam Urat Rp. 5.060 x 100 Strip x 4 kl Rp. 2.024.000 Rp. 2.024.000
4. Strip Gula Darah Sewaktu (GDS) Rp . 2.992 x 100 Strip x 4 kl Rp. 1.196.000 Rp. 1.196.000
5. Lancet Rp. 50.000 x 3 dos x 4 kl Rp. 600.000 Rp. 600.000
6. Alkohol Swab Rp. 50.000 x 3 dos x 4 kl Rp. 600.000 Rp. 600.000
Subtotal Rp. 14.460.000 Rp. 14.460.000
1.2. Biaya Jasa/Insentif Petugas
Kesehatan Rp. 75.000 x 6 jam x 4 kl Rp. 1.800.000 Rp. 1.800.000
Subtotal Rp. 1.800.000 Rp. 1.800.000
Total Rp. 16.260.000 Rp. 16.260.000
FORMULIR A3: Ringkasan Biaya dan Anggaran
Kabupaten Barru Kecamatan Barru Desa Anabanua

Ringkasan Biaya

Kegiatan Biaya (Rp) Catatan/Keterangan

(a) (b) (c)
1.Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Rp. 2.472.000
2.Pemberian Makanan Tambahan (PMT) bagi bayi/balita dan lansia Rp. 4.800.000
3.Lomba Balita Sehat dan Lansia Sehat Rp. 2.800.000
4.Menambah insentif kader posyandu Rp. 20.160.000
5.Rapat Kesehatan Desa Rp. 1.950.000
6.Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Rp. 1.950.000
7.Pelatihan Kader Posyandu Rp. 2.060.000
8.Pengadaan baju kader posyandu Rp. 2.800.000
9.Pemeriksaan Kesehatan Penyakit Tidak Menular (PTM) Rp. 16.260.000
GRAND TOTAL Rp. 55.252.000

Ringkasan Anggaran

Anggaran Jumlah (Rp) %

(a) (b) (c)
Dana APBDesa Rp. 55.252.000
Dana Swadaya/Lainnya
GRAND TOTAL Rp. 55.252.000 100%

Proposal anggaran ini disiapkan oleh:

Ketua Forum Desa Siaga Sekretaris Tanggal:

PROPOSAL FORUM DESA SIAGA
DESA ANABANUA

TAHUN 2017