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APENDICITIS AGUDA

ANATOMIA: El apndice cecal es una continuacin del ciego nace en la


porcin posteromedial a 2,5cm por debajo de la vlvula ileocecal aprox. consta
de tres capas mucosa, submucosa y muscular.

Mucosa: es la continuacin del epitelio colonico

Submucosa: contiene folculos linfoideos los mismos se encuentran en escasa


cantidad en menores de 2 aos pero se incrementan hasta los 12 a 20aos
llegando hasta 200 y despus de los 30 se produce una disminucin
significativa a menos de la mitas y desde los 60 aos ya no se encuentran
folculos.

Muscular: tiene una capa interna y una externa

Interna es una capa circular es la continuacin de la capa muscular de ciego.

Externa: es una capa longitudinal formada por la coalescencia de las tres tenias
del colon.

MESOAPENDICE: Es la continuacin de la hoja inferior del mesenterio del


intestino delgado y pasa por detrs del leon terminal.

IRRIGACION: est dada por la arteria apendicular rama de la arteria leo colica,
atraviesa el borde libre del mesoapendice.

Posicin: la relacin de la base apendicular con la pared del ciego es constante


la punta puede encontrarse en diferentes posicin es retro cecal (ms
frecuente), pelviana, preileal, retroileal y subcecal.

DEFINICION. La apendicitis aguda es la inflamacin aguda del apndice cecal.

ETIOPATOGENIA: la obstruccin luminal es el desencadenante para esto son


varias las causas:

CAUSAS LUMINALES: fecalitos, parsitos, cuerpos extraos.

El fecalito es la causa principal en la poblad ion adulta, su formacin comienza


con el atrapamiento de una fibra vegetal en el lumen apendicular, lo cual
estimula la secrecin y depsito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal.

Por parasito es resultado de infecciones parasitarias intestinales habitualmente


por Enterovirus Vermicularis o por scaris Lumbricoides

CAUSAS PARIETALES: Es por la hiperplasia de los folculos linfoides y los


tumores del apndice cecal, esta hiperplasia puede ser congnita o secundaria
a una enfermedad sistmica (enfermedades respiratorias, virales,
mononucleosis, enterocolitis bacteriana, salmonella esenia shigella, SIDA, etc),

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la compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis es una causa poco
frecuente 1% de las apendicitis, pero deben considerarse en pacientes
mayores de 60 aos.

FISIOPATOLOGIA: La causa principal es la obstruccin luminal por aumento


de la produccin d mucus y la acumulacin de este en su luz, esto junto con la
falta de la elasticidad de la pared eleva la presin luminal con el consiguiente
bloque del drenaje linftico. La acumulacin de moco y la estasis del contenido
apendicular favorecen el desarrollo bacteriano, en esta etapa el apndice
presenta ulceras mucosas e importante edema parietal (APENDICITIS
CONGESTIVA).

Si el proceso continuo la presin intraluminal alcanza valores para bloquear el


drenaje venoso por lo que presenta mayor edema parietal e isquemia del
apndice y la invasin bacteriana se expande por todas las capas
(APENDICITIS AGUDA SUPURATIVA).

La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa profunda y al


compromiso de la irrigacin de la arteria, se producen infartos elipsoidales en
el borde antimesenterico del apndice q es el borde con menos irrigacin
(APENDICITIS GANGRENOSA).

La secrecin permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular


produce un aumento aun mayor de la presin intraluminal lo q produce la
perforacin de las zonas infartadas y el contenido pasa a la cavidad abdominal.
(APENDICITIS PERFORATIVA).

DIAGNOSTICO: el 80% es clnico, cuando los signos son atpicos se


complementa con estudios laboratoriales y gabinete.

PRESENTACION CLINICA: dolor abdominal nauseas , vmitos, al comienzo se


presenta dolor abdominal brusco en epigastrio o peri umbilical es de tipo clico
o continuo pero de moderada intensidad q es por la distencin apendicular que
se transmite atraves del plexo solar como dolor visceral genuino, despus de
3 a 4 horas se traslada a fosa iliaca derecha como dolor intenso originado por
la irritacin del peritoneo parietal anterior y se transmite por las astas
posteriores de la medula como dolor somtico. Esta secuencia del dolor se
llama CRONOLOGA DE MURPHY.

SIGNOS CARACTERISTICOS: son generalmente dolor a la palpacin y ala


descompresin y defensa muscular sobre la fosa iliaca derecha. En las
primeras etapas la defensa muscular es voluntaria por el dolor, cuando el
proceso de irritacin peritoneal progresa el espasmo voluntario se vuelve
involuntario y continuo.

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SIGNOS:

PUNTOS DOLOROSOS:

MCBURNEY: corresponde la unin del tercio externo con los dos tercios
internos de una lnea imaginaria trazada desde la cicatriz umbilical a la cresta
iliaca anterosuperior derecha.

LANZ: unin del tercio externo derecho con el tercio medio de lnea biespinosa
(apndices plvicas)

FORMAS CLINICAS ESPECIALES:

APENDICITIS EN NIOS: el diagnstico es difcil y la presentacin atpica


adems de que la exploracin fsica es muy complicada el dolor abdominal es
difuso y no presenta cronologa, fiebre vmitos, nauseas, irritabilidad, dolor
difuso son los intimas ms frecuentes.

APENDICITIS EN ANCIANOS: la perforacin apendicular es frecuente en


mayores de los 60 aos por las condiciones locales como alteraciones en la
irrigacin y debilidad de la pared del apndice tambin en la demora de la
consulta o por retraso del diagnstico. Los sntomas clsicos dolor abdominal
nuseas y vmitos pero con menor intensidad que en personas jvenes, hay
distencin abdominal y defensa muscular pero leve.

APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO: No ofrece dificultad durante los dos


primeros trimestres del embarazo, ya que la presentacin clnica es tpica a la
de la poblacin general, por el contrario en el ltimo trimestre del embarazo el
cuadro es atpico y los sntomas son propios del embarazo en ocasiones. El
progresivo agrandamiento del tero hace que el ciego se desplace en sentido
lateral y por consiguiente la punta del apndice sufre una rotacin en sentido
anti horario, esto explica las variaciones en la localizacin del dolor segn
progrese el embarazo. En el primer y segundo trimestre del embarazo la
apndice se localiza en fosa iliaca derecha, en el ltimo trimestre puede
ubicarse en flanco o hipocondrio derecho los sntomas asociados estn
disminuidos o ausentes debido a la laxitud de los msculos abdominales y el
agrandamiento del tero alejan el apndice de la pared anterior del abdomen.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: se evidencia leucocitosis mayor a 10.000 mm3 y desviacin ala


izquierda, sin embargo el recuento leucocitario puede ser normal en 30% de los
pacientes con apendicitis cuando existe una discordia entre los hallazgos
clnicos y laboratoriales la clnica es la que debe ser tenida en cuenta para el
diagnstico.

Radiografa simple de abdomen de pie: se puede observar varios signos


radiolgicos, gas o fecalito en la luz del apndice, dilatacin del leon terminal,
ciego o colon ascendente edema del ciego borramiento de la sombra del psoas
gas en retro peritoneo o libre intraabdominal, escoliosis de columna dorsal.
Ninguno de estos signos es especfico.

Ecografa: es de utilidad cuando el musculo de psoas y los vasos iliacos


externos son perfectamente identificados y la compresin del ciego e leon
terminal con el transductor permite evaluar la regin retro cecal, adems de
investigar el apndice se debe investigar la integridad de la lnea ecogenica de
la submucosa y la presencia de fecalitos y de colecciones peri apendiculares.
La demostracin de un apndice no compresible de 7 mm o ms de dimetro
anteroposterior es el criterio diagnstico ms importante, tambin debe
observarse lquido peri apendicular o liquido libre en cavidad abdominal.

TAC: se puede observar un apndice engrosado de ms de 6 mm, pero es


ms especfica para detectar y determinar las complicaciones de la apendicitis
como flemn o absceso apendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o
trombosis mesentrica.

LAPAROSCOPIA: su principal ventaja s su capacidad de visualizar


directamente el apndice, tiene contradicciones relativas como incisiones
previas, obesidad, distensin abdominal, otra del as ventajas es la posibilidad
de extraer el apndice por esta va y la revisin de cavidad abdominal, la
desventaja es el uso de anestesia general.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

APENDICE: tumores, mucocele

TRACTO URINARIO: clico renal pielonefritis

PELVIS: EPI, embarzo ectpico, ruptura de quiste de ovario, salpingitis,


abscesos tubo ovricos.

GASTROINTESTINAL: colecistitis, adenitis, ulcera duodenal aguda, lcera


duodenal perforada, tuberculosis, invaginacin intestinal, enfermedad de
Crohn.

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OTROS: Enfermedad por CMV, epididimitis aguda, cetosidosis diabtica,
pancreatitis, infecciones parasitarias, neumona basal, pleuritis, absceso del
psoas.

COMPLICACIONES: a partir de la perforacin apendicular se producen las


principales complicaciones de la apendicitis aguda las cuales son el flemn y el
absceso apendicular, peritonitis apendicular trombosis del eje venoso
mesentrico portal pileflebitis.

La perforacin puede deberse a retraso en el diagnostico o falta de tratamiento


oportuno.

Despus dela perforacin se produce el pasaje del contenido apendicular a la


cavidad peritoneal, en la mayora de los casos lo que ocasiona la obstruccin
apendicular evita el paso del contenido abdomen, en estos pacientes la
inflamacin se localiza en el rea peri apendicular al bloquearse la infeccin
entre l epipln, colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el
FLEMON APENDICULAR.

Si el proceso avanza se forma una cantidad de pus bien delimitada. ABSCESO


APENDICULAR, pero cuando este mecanismo defensivo falla se produce
PERITONITIS DIFUSA donde la infeccin se expande hacia abdomen y los dos
espacios ms afectados son saco de Douglas y espacio subfrnico derecho.

La PILEFLEBITIS es infrecuente pero grave presenta fiebre 39 a 40C


escalofros ictericia la TAC y la ecografa nos permite diagnosticar al identificar
la trombosis venosa.

Los diagnsticos se realizan por la palpacin de masa indolora y mal definida


en fosa iliaca derecha de varios das de evolucin de un cuadro anterior con
sntomas de apendicitis aguda, el resto del abdomen no presenta signos de
irritacin a este proceso se denomina plastrn apendicular. Con la ayuda de
TAC se evidencia masa sin gas intraluminal y q su contenido liquido se
encuentra dentro de las asas intestinales estamos frente a un flemn, en
cambio si se observa con o sin burbuja de gas patrn liquido dominante que
corresponde a pus es un absceso apendicular.

La peritonitis difusa el diagnstico es clnico ya que presenta fiebre de 39 c o


ms, nuseas vmitos defensa muscular involuntaria dolor abdominal difuso
leucocitosis mayor a 15.000mm3.

TRATAMIENTO:

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA. El tratamiento antibitico no est


indicado en esta entidad pero se debe realizar profilaxis de una sola dosis de
antibiticos 1 hora antes de la ciruga si dentro la ciruga se evidencia

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muestras de infeccin fuera de los limites se instaura el tratamiento antibitico
postoperatorio.

APENDICETOMIA.

1 Pinzamiento, seccin y ligadura de arteria apendicular.

2 Pinzamiento, seccin y ligadura de base apendicular.

3 Mucoclasia

4 Realizacin de la jareta

5 Formacin e invaginacin del mun

6 Epiploplastia

Las complicaciones ms frecuentes de la apendicetoma son infeccin de la


herida, abscesos intrabadominales, fistula cecal, evisceracin eventracin ,
obstruccin intestinal , la ms frecuente es l infeccin de planos supra
aponeurticos de la herida quirrgica y se manifiesta con dolor edema sobre
esta, su tratamiento consiste en apertura lavado local del plano cutneo y
subcutneo de la herida.

El flemn de tratamiento mdico con antibiticos de amplio espectro y


suspensin de alimentacin por va oral, la ciruga se reserva para pacientes
con fracaso del tratamiento mdico o con complicaciones como obstruccin
intestinal supuracin secundaria.

El absceso apendicular se trata con drenaje percutneo con puncin y


aspiracin guiada por ecografa o TAC, el drenaje quirrgico se usa en caso de
fallar con drenaje percutneo, mltiples abscesos o mal delimitacin.

No se aconseja apendicetoma diferida des pues el tratamiento mdico drenaje


porque la mayora de los pacientes permanecen asintomticos o que en la
apendicetoma diferida no se encuentren restos del apndice y aumento de la
morbilidad.

CONDUCTA INTRAOPERATORIA EN CASO DE ERROR DIAGNOSTICO: se


debe obtener muestra de cualquier liquido libre en cavidad abdominal para
estudio cito qumico, luego revisin de la pared del ciego y colon para descartar
neoplasias o metstasis que hayan simulado una apendicitis luego investigar
intestino delgado para descartar enteritis regional divertculo de Meckel
complicado, si encontramos ganglios mesentricos hipertrofiados se debe
tomar muestra para cultivo y biopsias, posterior revisan de pelvis tero ovario,
etc, tambin se debe revisar rganos supramesocolonicos(vescula, duodeno,
etc).

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En pacientes en que se encuentra una patologa que justifique el cuadro debe
dejarse la apndice in situ, sin embargo en pacientes sin patologa es
controversial ya que si no se realiza la apendicetoma la incisin a ese nivel
puede prestarse a confusiones diagnosticas futuras si el hallazgo en
enfermedad de Crohn se debe realizar tambin la apendicetoma para evitar
errores diagnsticos.

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