SNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO COMO

CONSECUENCIA DE OFIDISMO SEVERO A PROPSITO DE UN

CASO

Autor:
Marnuel Norcleudyn Mora Acua
Residente de Puericultura y Pediatra
Norcleudyn@hotmail.com
 RESUMEN

Introduccin: el ofidismo es un problema de salud mundial, que a aumentado en la

ltima dcada, cuya poblacin susceptible reside en el rea rural siendo los nios los

principales afectados, de igual manera se resalta las complicaciones rara y poco

frecuentes que se pueden desarrollar a consecuencia del accidente ofdico, como lo es

el sndrome compartimental. Objetivo: resaltar la importancia del manejo oportuno de

un paciente con mordedura de serpiente, para evitar desarrollar complicaciones fatales

que terminen en amputaciones de miembros afectados. Mtodo: se presenta un caso

clnico de escolar de 4 aos de edad que como consecuencia de ofidismo desarrolla un

sndrome compartimental agudo, con evolucin no satisfactoria lo que conlleva a la

amputacin den miembro inferior izquierdo. Discusin: se compara estudios anteriores

poco frecuentes de desarrollo de aumento de presin Intra compartimental, su manejo

con fascietomia, as mismo la relevancia del oportuno abordaje de estos pacientes.

Palabras clave: ofidismo, sndrome compartimental, fascietomia.

 SUMMARY

Introduction: Ophidism is a global health problem, which has increased in the last

decade, whose susceptible population resides in the rural area with the children being

the main affected, as well as the rare and infrequent complications that can be

developed Consequence of the ophidian accident, as is the compartment syndrome.

Objective: to emphasize the importance of the timely management of a patient with a

snake bite, to avoid developing fatal complications that end in amputations of affected

limbs. Method: a clinical case of a 4 - year - old schoolchild who, as a consequence of

ophidism, develops an acute compartment syndrome, with an unsatisfactory evolution,

which leads to amputation of the left lower limb. Discussion: we compare previous rare

studies of the development of Intra compartmental pressure increase, its management

with fascietomy, as well as the relevance of the timely approach of these patients.

Key words: ophthalmia, compartment syndrome, fascietomy.

 INTRODUCCION

El accidente ofdico (AO), emponzoamiento ofdico, ofidismo u

ofidiotoxicosis, es una intoxicacin producto de la inoculacin accidental del veneno

de una serpiente a travs de su mordedura. Las mordeduras de una serpiente venenosa

es una emergencia mdica que puede evaluarse y tratarse desde la primera actuacin

sanitaria, ya sea in situ o en el medio hospitalario (1).

En el mundo existen ms de 3000 especies de serpientes, de las cuales el 10%

son venenosas y responsables de las mordeduras en humanos, causando

aproximadamente 3 millones de accidentes por ao, con ms de 150.000 muertes,

hecho de gran importancia en los trpicos, donde la poblacin ms afectada es la del

rea rural (2). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que se producen

unos 2.5 millones de envenenamientos por mordedura de serpiente en el mundo y

alrededor de 100,000 muertes por ao (3).

Las serpientes u ofidios forman parte del reino animal y se ubican en el filo

chordata, clase reptilia, orden squamata y suborden ophidia. Se diferencian

en dos grandes grupos: venenosas y no venenosas. Dicha ofidiofauna puede vivir en

selvas, sabanas y bosques (clidos y hmedos), aunque tambin puede habitar en zonas

templadas o desrticas. Las serpientes venenosas las podemos clasificar en dos

familias: vipridos (gneros Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Porthidium, Crotalus

y Lachesis) y elpidos (gneros micrurus y hydropiinae). Las serpientes no venenosas

las podemos clasificar en dos familias: colbridos (gneros Phylodryas, Clelia y

Erythrolampus) y bodeos, ste ltimo poseen tres sub-familiar: boinae (gneros

Acrantophis, Boa, Candoia, Corallus, Epierates, Eunectes, Sanzinia, Bavariboa y

Titanoboa), erycinae (gneros Calabaria, Charina, Eryx, Lichanura, Bransateryx,

Calamagras y Ogmophis) y ungaliophinae (gneros Exiliboa y Ungaliophs). Las

serpientes (venenosas y no venenosas) son animales vertebrados, alargados, con

escamas, carentes de extremidades, con un par de ojos cuyas pupilas varan segn el

tipo de vida que llevan (diurna o nocturna), las de vida diurna su pupila es redondeada

y las de vida nocturna su pupila es alargada (1).

El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad segn

la especie, edad y ubicacin geogrfica de la serpiente; La venina inoculada por el

gnero Bothrops presenta fracciones con actividad esencialmente proteoltica -

necrosante (se produce por la accin de miotoxinas.), Edematizante (liberacin de

prostaglandinas tipo I), Coagulante (se debe a la accin de enzimas procoagulantes

sobre la protombina y el factor X, que llevan a coagulopata de consumo),

Anticoagulante-Hemorrgico (se ocasiona alteraciones directa sobre los factores de

coagulacin y fibringeno (4). La mayor parte de los venenos de las serpientes alteran

la funcin de muchos rganos a sus vctimas. Numerosos vipridos y algunos elpidos

envenenan con sustancias necrosantes que de manera caracterstica generan edema,

dolor, equimosis circunscritas, progresivas, y en el curso de horas o das, ampollas

hemorrgicas y vesculas con suero. Las mordeduras graves se acompaan de prdida

considerable de tejido. Los signos generales comprenden cambios en el gusto,

insensibilidad de la boca, fasciculaciones musculares, taquicardia o bradicardia,

hipotensin, edema pulmonar, hemorragia (en cualquier sitio anatmico) y disfuncin

renal (5).

En el mismo orden de ideas segn la clnica y paraclnica que presenta en el

accidente ofdico (AO), lo podemos clasificar en: 1.-Asintomtico, sin afectacin

corporal; 2.-Leve: con afectacin de un segmento corporal, limitacin funcional, edema

local, aumento de TPT y Fibringeno de 120 a 160mg/dl; 3.-Moderado: con afectacin

de 1 a 3 segmentos corporales, hemorragia, sangre incoagulable >30seg y fibringeno

de 70 a 110 mg/dl; y 4.-Grave: con afectacin de ms de 3 segmentos corporales,

limitacin funcional severa, hemorragias, sangre incoagulable >30seg, trastorno

renales, fibringeno >70mg/dl (1).

El tratamiento especfico para contrarrestar el efecto del veneno de una

serpiente est dado por la aplicacin de un suero antiofdico, el cual fue producido por

primera vez en 1901 en el Instituto Butatn en Brasil. En nuestro pas es producido

nicamente por el Centro de Biotecnologa de la Facultad de Farmacia de la

Universidad Central de Venezuela (SAOP-UCV) quienes se encargan de elaborar el

suero antiofdico polivalente y el suero antiofdico anticrotlico. El suero Antiofdico

Polivalente, es una solucin de inmunoglobulina especfica purificada de origen

equino. Viene en una presentacin de 5 viales de 10ml cada uno; cadavial neutraliza

20mg de veneno de Bothrops y 15mg de Crotalus, la cual debe ser conservada en la

nevera de 2 a 8C. Su aplicacin es por va endovenosa, diluido en 250ml de solucin

fisiolgica y suministrada a 20 gotas por minuto, bajo estricta vigilancia mdica El

suero antiofdico anticrotlico, es elaborado a partir de inmunoglobulina hiperinmune

derivado de suero equino (1).

Siguiendo el mismo orden de ideas el adecuado manejo puede evitar futuras

complicaciones, siendo una de las menos frecuentes el sndrome compartimental

agudo, que se define como una elevacin de la presin intersticial por arriba de la

presin de perfusin capilar dentro de un compartimento osteofascial con compromiso

del flujo sanguneo en msculo y nervio, o que condiciona dao tisular (6).

A continuacin se presenta caso clnico obtenido del registro de historias

mdicas del hospital universitario Dr. Luis Razetti Barinas; los datos fueron incluidos

en el programa Microsoft Word 2010.

 Caso clnico

Preescolar masculino de 3 aos de edad, sin antecedentes patolgicos; natural

de barinas procedente de obispo, quien refiere inicio de enfermedad actual 24 horas

previos a su ingreso, que posterior a mordedura de serpiente a nivel de tobillo izquierdo

presenta aumento de volumen dolor por lo cual es llevado 12 horas despus a centro

asistencial de su localidad, donde cumple una (1) dosis de suero antiofdico y en vista

de persistir la sintomatologa y asociarse al cuadro clnico movimientos tnico clnicos

generalizados, aumentando el edema y presentando cianosis en miembro inferior

izquierdo donde deciden referir a centro asistencia de 4to nivel donde fue ingresado.

Al examen fsico se encontr: luce en malas condiciones, afebril con palidez cutneo

mucosa, llenado capilar < de 2 segundos, ORL sin alteraciones, trax simtrico

normoexpansible con signos de dificultad respiratoria dado por tiraje intercostal sin

agregados FR 25x, ruidos cardiacos rtmicos sin soplo, FC 132x TA 135/98mmhg,

abdomen no distendido no doloroso a la palpacin, genitales normoconfigurado,

extremidades mviles con aumento de volumen, que abarcan tres segmento limitacin

funcional de miembro inferior izquierdo con cambios de coloracin, neurolgico

inconsciente, con Glasgow 10/15pts (RO 3pts, RV 4pts, RM 3pts) siendo ingresado

bajo el diagnostico de emponzoamiento ofdico bothropico severo.

Dentro de sus exmenes de laboratorios de ingreso se evidenciaron datos de

anemia (Hb: 9,9gr/dl), con disminucin del hematocrito (HTC: 31%) con leucocitosis

(GB: 17,200) a predomino de segmentados 83%, as mismo presento retraso en los

tiempo de coagulacin dado por, tiempo de protrombina (TP 17,7 seg control 12seg),
tiempo parcial de tromboplastina (TPT 54,3seg control 30seg), urea 60mg/dl.

Creatinina 0,4mg/dl, fibringeno 324mg%.

Es valorado por el servicio de traumatologa, por lo cual en vista de condiciones

crticas del paciente, con edema en todo el miembro inferior izquierdo, con trastornos

vasomotores, sin evidenciarse pulsos poplteos, tibial posterior y pedio por lo cual se

asocia diagnstico de sndrome compartamental, por lo cual es llevado a quirfano para

realizacin de fascietomia, posterior a la misma permanece bajo efectos de sedacin en

malas condiciones clnicas hipotenso tensin arterial 87/39mmhg, con alteracin del

estado de consciencia solicitando cupo en la unidad de cuidados intensivos.

En sus primeras 12 horas de evolucin se mantiene en malas condiciones,

anurico, con tensin arterial 82/46mmhg, FC 100x FR 20x con apsito a nivel de

miembro inferior izquierdo con salida de secrecin serohematica ftida, solicitando

revaloracin por servicio de traumatologa, quienes realizan limpieza con solucin

0,9% evidencindose necrosis en los bordes de la herida a nivel de tobillo. Siendo

revalorado por unidad de cuidados intensivos los cuales ceden cupo, por condiciones

crticas del paciente, siendo conectado a ventilacin mecnica y mantenido bajo

sedacin; se solicita valoracin por servicio de ciruga pediatrica para cateterizar va

central.

A las 72 horas de evolucin intrahospitalaria se evidencia una decremento en

el estado fsico, con hemograma control donde se evidencia anemia severa (Hb: 6,3

gr/dl) con disminucin del hematocrito (HTC 19%) con retraso de los tiempos de

coagulacin (TP 15seg, control 11Seg; TPT 40seg control 23seg) indicndose
concentrado globular STAT, sin presentar mejora de los sntomas siendo llevado a

quirfano para limpieza quirrgica en dos oportunidades, por lo cual por persistir la

salida de secrecin purulenta a travs de la herida, con aumento de volumen y trastorno

de coloracin es valorado por el servicio de traumatologa, quienes indica realizacin

de AP supracondilea de miembro inferior izquierdo.

Posterior a las 72 horas de la intervencin quirrgica, presenta mejora

progresiva, tolerando oxigeno ambiente, y dieta, sin signos de dificultad respiratoria,

con apsito de herida con salida de escasa secrecin hemtica no ftida, por lo cual se

decide su traslado, al rea de hospitalizacin pediatrica, para su recuperacin y

valoracin continua por parte de los servicios de, traumatologa, psiquiatra,

infectologia, medicina fsica y rehabilitacin donde permanece en estancia hospitalaria

por 12 das, egresando en condiciones clnicas estables con revaloracin continua y

seguimiento por dicho servicios.

 DISCUSIN

La gran mayora de estos envenenamientos son causados por serpientes de la

familia viperidae, cuyo representante ms importante y responsable en ms del 50 %

de los casos es la Bothrops Asper (terciopelo). Los envenenamientos por vipridos

producen una fisiopatologa compleja, que incluyen efectos locales (edema,

hemorragia, dolor, dermonecrosis y mionecrosis) y, en casos moderados y severos,

alteraciones sistmicas como coagulopatas, sangrado, choque cardiovascular e

insuficiencia renal aguda (7), as mismo comprado como el caso en estudio.

Como se mencion anteriormente, la mayora de los accidentes ofdicos son

provocados por serpientes de la familia viperidae. Estos se caracterizan por provocar

un grave cuadro de alteraciones en la zona anatmica afectada. Los venenos de estas

serpientes tienen una composicin qumica muy compleja, que afectan mltiples

procesos fisiolgicos. Estos venenos estn constituidos por una serie de enzimas tales

como fosfolipasas A2, enzimas proteolticas, enzimas procoagulantes, y toxinas con

actividad enzimtica, sales. Todos estos elementos se confabulan para provocar una

serie de alteraciones tales como edema, hemorragia, necrosis muscular, trombosis,

lesiones endoteliales, isquemia, y una potente accin inflamatoria que incrementa an

ms el edema, el dolor y provoca un infiltrado leucocitario importante, que lleva al

aumento en el volumen del lquido intersticial, con el consecuente aumento en la

presin intracompartimental de una extremidad, y al desarrollo de un sndrome

compartimental (7).
 Una de las complicaciones poco frecuentes que se presenten en los pacientes

con accidente ofdico, es el sndrome compartimental que se manifiesta como, con dolor

desproporcionado para la magnitud de la lesin que no alivia con la inmovilizacin y

responde pobremente a analgsicos. Tambin asocia parestesias que constituyen un

sntoma temprano de isquemia. Al examen fsico los hallazgos ms importantes son

compartimentos tensos, edematosos y con dolor producido al movimiento pasivo. La

sensibilidad de los hallazgos clnicos para el diagnstico es baja (13-19%) y el valor

predictivo positivo tambin es bajo (11-15%) sin embargo el valor predictivo negativo es

alto (97-98%) por lo tanto los hallazgos clnicos son ms tiles en su ausencia para excluir

el diagnstico. La medicin de presiones compartimentales no es indispensable para el

diagnstico. Aunque el compartimento inferior de la pierna constituye el sitio ms

frecuente de presentacin existen otros sitios (6). Siendo la comparacin ms aceptada en

cuanto al cuadro clnico que presento nuestro caso en estudio.

En el mismo orden de ideas se puede precisar que como consecuencia a la

severidad del ofidismo, donde se desarrolla un sndrome compartimental sea

indispensable la realizacin de una fascietomia, siendo el nico mtodo fiable de

tratamiento, es la descompresin quirrgica mediante fascietomias. Se acepta por la

mayora de autores que valores superiores a 30mmHg en la presin

intracompartimental o diferencias entre la presin compartimental y la presin

diastlica inferiores a 30mmHg son indicativas de fascietomia (8). La cual fue realizada

en nuestro paciente.

El propsito del cuidado de las heridas post fasciotoma es prevenir mayor dao

muscular o necrosis hasta que el edema muscular ceda lo suficiente para permitir el
cierre. Cuando la viabilidad del msculo es cuestionable se aconseja el uso de gasa con

solucin salina que permita al personal mdico revisar y desbridar cada cierto tiempo

el tejido no viable (6).

De igual manera la evolucin no satisfactoria, puede llegar a terminar en

amputacin del miembro afectado, como ocurri en nuestro caso en estudio, de all la

importancia de conocer y concienciar a la poblacin en base al tratamiento oportuno

en aquellos pacientes que sufren un ofidismo, para as evitar complicaciones poco

frecuentes pero fatales en el desarrollo psicomotor del nio.