KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN

METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
DI PUSKESMAS TANAH TINGGI
KOTA TANGERANG
TAHUN 2013

1. FAKTOR DEMOGRAFI
1. Identitas Responden
No.responden :
(diisi sesuai nomor di pojok kanan lembar soal)
Umur : tahun
Alamat :
Agama :
2. Faktor yang mempengaruhi pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang
1. Pendidikan :
a. Tidak sekolah / Tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/Perguruan Tinggi

3. Tingkat Pengetahuan

NO PERTANYAAN Benar Salah

1 KB Jangka panjang / MKJP adalah Kontrasepsi
yang bisa dipakai s/d 10 tahun.
2 Yang termasuk KB jangka panjang / MKJP
antara lain IUD/Spiral, Implant/susuk,
MOP/Vasektomi, MOW/ Steril, dan kondom
3 Pemasangan IUD / spiral dapat mengganggu
kenikamatan hubungan seksual.
4 Efek samping pemasangan IUD adalah sakit
bagian perut, haid lebih lama dan banyak
5 KB Implant dapat digunakan s/d 3 tahun.
6 KB implant/susuk boleh digunakan oleh wanita
yang memiliki tekanan darah tinggi
7 Operasi steril bisa dilakukan langsung setelah
bedah sesar.
8 Metode KB steril/MOW mudah mengembalikan
masa subur seperti semula.
9 MOP / Vasektomi adalah cara KB pria yang
dipilih oleh pasangan yang sudah tidak ingin
menambah anak lagi.
10 MOP mempengaruhi kemampuan seksual pria.

4. Jumlah anak yang hidup..orang

5. Dukungan suami
NO PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah suami pernah merundingkan mengenai
jumlah anak yang akan direncanakan?
2 Apakah suami mengizinkan untuk ikut KB?
3 Apakah suami pernah ikut serta mendengarkan
penjelasan tentang KB dari petugas kesehatan?
4 Apakah suami menyarankan untuk menggunakan
alat kontrasepsi tertentu?
5 Apakah suami pernah mengingatkan utuk control
KB?
6 Apakah suami peduli tentang efek samping alat KB
yang dipilih?
6. Faktor Agama

Menurut pandangan ibu, apakah agama yang ibu anut memprngaruhi ibu memilih
cara ber-KB?
1. Ya
2. Tidak
7. Apakah ibu sudah mengikuti program KB?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, jenis KB yang ibu gunakan :
a. Kondom
b. Suntik
c. Implant/susuk
d. Pil
e. IUD/Spiral
f. MOW (Steril)