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Tiroiditis hashimoto Hashimototyroiditis (HT) isacronicina fl

amacin de la glndula tiroidea inicialmente


Adems de esta forma clsica, varias
descrita hace ms de un siglo pero de
entidades clnico-patolgicas estn incluidas
etiopatognesis an incompleta.
bajo el trmino HT: variante fibrosa, variante
Actualmente se considera la enfermedad
relacionada con IgG4, forma juvenil,
autoinmune ms comn [1,2], el trastorno
Hashitoxicosis, y tiroiditis indolora
endocrino ms comn [3], as como la causa
(espordica o post-parto), y la hiperplasia
ms comn de hipotiroidismo [4,5]. Sobre la
maligna de la glndula tiroidea. Todas las
base de la etiologa, HT puede clasificarse en
formas se caracterizan patolgicamente por
formas primarias y secundarias (Tabla 1).
la infiltracin de clulas mononucleares
hematopoyticas, principalmente linfocitos,
en el intersticio entre los folculos tiroideos,
1.1. Primario
aunque se pueden reconocer caractersticas
especficas en cada variante. Las clulas La HT primaria es la forma ms frecuente de
tiroideas sufren atrofia o se transforman en tiroiditis y comprende los casos en los que no
un tipo ms audaz de clulas foliculares ricas existen actualmente pacientes con fibrilacin
en mitocondrias llamadas clulas de Hrthle. auricular. El antgeno primario comprende un
La mayora de los HT se desarrollan hasta el espectro clnico-patolgico de seis entidades
hipotiroidismo, aunque en los pacientes de principales: forma clsica [6], variante fibrosa,
presentacin se puede llegar a tener variante relacionada con IgG4 [7], forma
hipertiroidismo. El diagnstico de HT se basa juvenil [8], Hashitoxicosis y Tiroiditis indolora
en la demostracin de anticuerpos circulantes (o silenciosa), esta ltima ocurriendo ya sea
contra los antgenos tiroideos espordicamente o en el posparto [9] (Tabla
(principalmente tiroperoxidasa y 1). Clnicamente, la manifestacin ms comn
tiroglobulina) y reduccin de la ecogenicidad es una ampliacin de la glndula tiroides
en la ecografa tiroidea en un paciente con (bocio), con o sin hipotiroidismo.
caractersticas clnicas adecuadas. El Patolgicamente, el denominador comn de
tratamiento es sintomtico y se basa en la todas las variantes es la marcada infiltracin
administracin de tiroides sintticas para linfoctica de la tiroides. La dislocacin
corregir el hipotiroidismo segn sea primaria de TC puede asociarse con otras
necesario. La ciruga se realiza cuando el gasto enfermedades inmunitarias (como la diabetes
es suficiente para provocar una compresin mellitus tipo 1 y el sndrome de Sjgren) u
significativa de las estructuras cervicales otras enfermedades tiroideas. En este ltimo
circundantes o cuando algunas reas de la grupo, destaca la asociacin con el cncer
glndula tiroides imitan las caractersticas de papilar de tiroides, que oscila entre el 0,5 y el
un ndulo cuya citologa no se puede 30% de los casos (revisado en [10] y discutido
determinar como benigna. HT sigue siendo en [6]).
una enfermedad compleja y en constante
expansin de la patognesis desconocida que
aguarda la prevencin o nuevas formas de 1.2. Secundario
tratamiento. 2014 Elsevier B.V. Todos los
derechos reservados. HT secundaria es de descripcin ms reciente.
Incluye las formas en las que se puede
1.Definicin identificar claramente a los anestsicos. Es
ms comnmente iatrognico e inducido por descripcin y no se vern afectadas aqu. Se
la administracin de frmacos sospecha que la HT fue considerada hasta la
inmunomoduladores. Por ejemplo, la dcada de 1950 y ahora es la enfermedad
administracin de interfern alfa para el autoinmune ms frecuente, con una
tratamiento de la infeccin vrica se sabe que incidencia de 1 caso por cada 1000 personas
puede inducir o exacerbar la aparicin de la por ao. La prevalencia es de 8 casos por cada
tiroiditis 11. A lo largo de todo esto, la 1000 cuando se calcula a partir de una
explosin del campo de inmunoterapia ha revisin de artculos publicados y de 46 casos
puesto de manifiesto una serie de reacciones por 1000 cuando se calcula a partir de la
adversas relacionadas con el sistema evidencia bioqumica de hipotiroidismo y
inmunolgico incluyendo tiroiditis, autoanticuerpos tiroideos que participan en
Anticuerpos monoclonales que bloquean la 3Salud Nacional yNutricional. Que en los
CTLA-4 [12], o las vacunas contra el cncer afroamericanos. La fumigacin y el
[13]. HT es un ejemplo prototpico de tratamiento de los dos factores ambientales
enfermedades autoinmunes especficas de que se han estudiado ms extensamente en
rganos y frecuentemente se asocia en el relacin con el HT. La fuma- cin ha tenido un
mismo paciente (comorbilidad) o familiar efecto benfico sobre el HT, efecto ambiental
(agregacin familiar) con otras enfermedades incontrastable que tiene en la enfermedad de
autoinmunes [14], lo que sugiere una base Graves. El tabaquismo disminuye los niveles
gentica compartida. De hecho, HT [15] y de autoanticuerpos tiroideos, as como el
sistmica Lupus eritematoso [16] fueron las riesgo de hipotiroidismo, hallazgos que han
primeras enfermedades en las que se sido reportados sistemticamente en nueve
encontr una base analtica para la inmunidad estudios epidemiolgicos. Los mecanismos
en el decenio de 1970, en particular asociada subyacentes a este efecto protector del
con los genes de la clase MHCclass II. A pesar tabaquismo sobre HT son desconocidos.
de cuatro dcadas de estudios, sin embargo, Hemos demostrado previamente que la
slo unos cuantos anatabina, el aminoralcaloidoftobaco, era
capaz de mejorar la enfermedad en unmodelo
Los genes de susceptibilidad se han
experimental de inmunotiroiditis, lo que
identificado para HT, cada uno haciendo una
provocara un ataque a la va in fl amasoma de
pequea contribucin al fenotipo de la
la inmunidad innata. Los niveles aumentados
enfermedad ya travs de mecanismos
de yodo diettico se asocian con ms casos de
desconocidos
HT. En un estudio realizado en tres regiones
de China con una ingesta baja, adecuada o
excesiva de yodo, la incidencia acumulada de
2. Historia y epidemiologa HT fue del 0,2%, 1% y 1,3%, respectivamente.
HT fue descrita por primera vez en Japn en Se obtuvieron resultados similares en
1912 por el Dr. Hakaru Hashimoto, quien Dinamarca al comparar los datos antes (1997-
examin los especmenes tiroideos de cuatro 98) y despus (2008-10) de la introduccin de
mujeres de mediana edad que haban sufrido un programa obligatorio para la yodacin de
una tiroidectoma debido a sntomas de la sal. La adicin de yodo aument la
compresin. La historia y la evolucin de HT ocurrencia de la anti-hiperoxidasa ms
se han revisado recientemente en un artculo antigua y la incidencia de hipotiroidismo. El
escrito para celebrar el centenario de su mecanismo subyacente del efecto pro-
inmunognico del yodo en seres humanos Formas primarias
todava est por ser explicado, pero en
ratones la incorporacin de yodo aumenta la Clsico aislado
inmunogenicidad de la tioglobulina. formar
Variante fibrosa (o flotante)
Caractersticas patolgicas Variante relacionada con IgG4
Forma juvenil Hashitoxicosis variante La
Las lesiones patolgicas de HT implican tanto
tiroiditis indolora (orsilent,
el intersticio alrededor de los folculos orsubacutelymphocytic)
tiroideos como las propias clulas tiroideas y Espordico
presentan caractersticas distintas en las Postparto
diversas formas. La forma clsica de HT, que
presenta una glndula tiroides ane- largada, Asociado con
griscea y fibrosa, se caracteriza por la Otras enfermedades tiroideas
infiltracin intersticial de las clulas (papilarythyroidcancer)
mononucleares hematopoyticas, Otras enfermedades autoinmunitarias
principalmente compuesta de fibrinocitos con
algunas clulas plasmticas y macrfagos. Los Formas secundarias a la administracin de
Interfern alfa para la hepatitis
linfocitos se organizan en verdaderos folculos
Infeccin CTLA-4 bloqueo de anticuerpos
linfoides (denominados terciarios o
para solidtumors
ectpicos), con compartimentacin
Vacunas contra el cncer
topolgica de clulas T en la corteza y clulas
B en el centro, con frecuencia exhibiendo
centros germinales claros. Los linfocitos
entran en estrecho contacto con los tirocitos El ncleo y, ms caractersticamente, el
y se cree que son los mediadores de la acitoplasma tiene una coloracin rosada
destruccin de los tirocitos. Ocasionalmente, intensa, ya que se llena de mitocondrias.
los linfocitos penetran en el citoplasma del
tirocito, un fenmeno conocido como
emperipolesis. Los intersticio- nales tienen La variante fibrosa (o fibrosa) de HT se
niveles variables de fibrosis, lo que significa caracteriza por una tiroides agrandada, dura y
que el tiroides tiene una consistencia fi rma. lobulada. Sin embargo, en la variante fibrosa,
Las lesiones del tirocito varan en intensidad la fibrosis es dominante (a diferencia de lo
de una parte de la glndula a otra. En algunas que se observa en la forma clsica y en la
reas, los tirocitos areatroficos y circundan variante relacionada con IgG4), que an
pequeos folculos que contienen coloide permanece contenida en la glndula tiroidea
mnimo. En otras reas, los tirocitos se (diferenciando as la tiroiditis de Riedel, la
agrandan y en negrita, adquiriendo un tiroiditis de Riedel, la tiroiditis de Riedel, Que
aspecto distintivo al ser llamados clulas de en su lugar provoca la adhesin a las
Hrthle (o clulas oxiflicas o oncocitos). Las estructuras circundantes). La fibrosis forma
clulas de Hrthle son los tirocitos que han bandas densas parecidas a queloides que
aumentado su tamao, hipercromticos subvierten la arquitectura tiroidea normal y
confieren a la glndula una apariencia lobular,
tabla 1 tanto que algunos de estos pacientes son
Espectro clnico-patolgico de la tiroiditis
considerados como diabticos y as se
de Hashimoto.
someten a una aspiracin fina con aguja. El informacin germinal-centrada es
intersticio tambin contiene clulas desconocida, la arteriopata folicular es
mononucleares inflamatorias crnicas, a realmente reemplazada por la hiperplasia,
menudo organizadas en folculos linfoides. Hrthlecellmetaplasial es extensa y la fibrosis
Las lesiones de los tiroides no slo se parecen es ms leve.
a las de la forma clsica, con atrofia folicular y
metaplasia de clulas de Hrthle, sino que
tambin presentan metaplasia de clulas 4. Diagnstico
escamosas en algunas reas. La variante
fibrosa representa menos del 10% de todas El diagnstico de la tiroiditis de Hashimoto
las formas HT y ya se describi en uno de los est actualmente establecido por una
cuatro pacientes inicialmente reportados por combinacin de caractersticas clnicas, la
el Dr. Hashimoto en 1912. Posteriormente fue presencia de anticuerpos sricos contra
redefinido por Katz y Vickery en 1974 [40]. En antgenos tiroideos (principalmente a
los estadios posteriores de la enfermedad y tiroperoxidasa y tiroglobulina) y la aparicin
en los pacientes de mayor edad, la variante en la ecografa tiroidea. La captacin tiroidea
fibrosa se manifiesta como mixedema de yodo radiactivo y el examen citolgico del
idioptico, donde la glndula tiroides se aspirado tiroideo se utilizan ms raramente.
reduce a un pequeo brote fibrtico, casi
irreconocible si no es por su localizacin
fronto-traqueal. 4.1. Caractersticas clnicas

Las manifestaciones clnicas incluyen


manifestaciones locales y sistmicas, con
La variante relacionada con IgG4 de HT se especificidades especficas de las
inform inicialmente por Li et al. En Japn en manifestaciones individuales de HT. Las
2009 [7], y ms tarde refinado. manifestaciones locales se originan de la
Patolgicamente, se caracteriza por un compresin de estructuras cervicales que
filtrado plasmoctico que no se corresponde estn anatmicamente cercanas a la glndula
con el observado en las otras variantes de HT, tiroides e incluyen disfona (de la afectacin
se enriquece para la produccin de IgG4 del nervio larngeo recurrente), disnea (de
plasmticas (N20celsperhighpoweredfield). restriccin de la trquea) y disfagia
La fibrosis intersticial se ve claramente, (deimpresin en el esfago). Las
aunque no asimticamente en la variante manifestaciones sistmicas se originan a
fibrosa y frecuentemente asociada con flebitis partir de la prdida de funcin de la glndula
obliterativa. tiroides y subsecuente hipotiroidismo. La
accin profunda y amplia de las hormonas
tiroideas en la mayora de los rganos y
Las tres variantes restantes de HT (tiroiditis tejidos, los signos y sntomas del
juvenil, Hashitoxicosis y tiroiditis indolora) hipotiroidismo son numerosos y variables.
rara vez requieren tiroidectoma, por lo que la
informacin sobre su aspecto patolgico es
escasa. Tienen rasgos histolgicos similares y 4.1.1. Sistema gastrointestinal El
comparten la filtracin linfoctica tiroidea de estreimiento es la afeccin ms comn
la forma clsica (gotirosa). Sin embargo, la reportada por los pacientes hipotiroideos. El
peristaltismo est marcadamente disminuido general. La cardiomegalia puede estar
y puede presente y acompaada por derrame
pericrdico. La enfermedad de la arteria
Pseudo-obstruccin ocasional o leo. La
coronaria es frecuente en los pacientes con
hipotona de la vescula biliar y las
hipotiroidismo, probablemente debido al
alteraciones en la composicin de la bilis
efecto de las hormonas tiroideas sobre el
pueden aumentar la formacin de clculos en
metabolismo de los lpidos. El hipotiroidismo,
las vas biliares.
de hecho, disminuye el colesterol y los niveles
de colesterol LDL, bien conocidos factores.

4.1.2. Piel y apndices Los pacientes


hipohipoideos se secan, fros, amarillentos y
4.1.4. Los msculos esquelticos Los
espesados. Estos cambios son sostenidos por
msculos parecen hipertrof- cicos, lo que da
la acumulacin de mucoprotenas hidrfilas
lugar a la infiltracin hematopoytica del
(como el cido hialurnico) en el derma con el
tejido conectivo. Sus tiempos de contraccin
consiguiente mixedema, as como por la
y relajacin se retrasan, y puede ser una
atrofia de las glndulas sudorparas. Los pelos
fuente de dolor y calambres.
son gruesos y se caen. Las uas son delgadas
y frgiles.

4.1.5. Sistema pulmonar Las anomalas


respiratorias comunes son bradypnea e
4.1.3. Sistema cardiovascular La bradicardia y
hipoxia. Se originan de la obstruccin de las
la disminucin de la amplitud de las ondas
vas respiratorias superiores por los tejidos
cardiacas en el electrocardiograma son signos
blandos agrandados, la debilidad muscular
clsicos de hipotiroidismo. La bradicardia, la
respiratoria, la disminucin de la pared
disminucin de la contractilidad ventricular y
torcica y el cumplimiento pulmonar, la
el aumento de la resistencia perifrica
mayor permeabilidad capilar y la perfusin
contribuyen a un gasto cardiaco reducido en
abdominal. La insuficiencia respiratoria puede
general. La cardiomegalia puede estar
ocurrir en pacientes con coma
presente y acompaada por derrame
mixedematoso.
pericrdico. La enfermedad de la arteria
coronaria es frecuente en los pacientes con
hipotiroidismo, probablemente debido al
4.1.6. (Por una reduccin de la secrecin renal
efecto de las hormonas tiroideas sobre el
de eritropoyetina), hipocrmico y microctico
metabolismo de los lpidos. El hipotiroidismo,
(debido a un defecto en la absorcin de
de hecho, disminuye el colesterol y los niveles
hierro), o megaloblstico (debido a atrofia
de colesterol LDL, bien conocidos factores.
gstrica con absorcin de vitamina B12).
4.1.3. Sistema cardiovascular La bradicardia y
la disminucin de la amplitud de las ondas
cardiacas en el electrocardiograma son signos 4.1.7. Sistema reproductor La oligomenorrea
clsicos de hipotiroidismo. La bradicardia, la y / o la menometrorragia son frecuentes. Los
disminucin de la contractilidad ventricular y ciclos menstruales son a menudo
el aumento de la resistencia perifrica anovulatorios debido a la alteracin de la
contribuyen a un gasto cardiaco reducido en conversin de los precursores de estrgeno.
Cuando el hipotiroidismo est presente diagnstico, mientras que la minora restante
durante el embarazo se ha asociado con una muestra un rango de disfunciones del
mayor tasa de aborto. hipotiroidismo subclnico (definido por los
niveles elevados de TSH pero con hormonas
tiroideas an dentro del rango normal) hasta
4.1.8. Sistema urinario Se describe la el hipotiroidismo manifiesto.
retencin lquida por disminucin de la
filtracin glomerular.

4.1.9. Sistema neuro-psiquitrico La


incapacidad para concentrarse, la prdida de
memoria, y la depresin son reportados por
los pacientes de HTT. El coronecorreversivo es
el sndrome de la denominada
El fibroso varn de la hemo- Tambin
Hashimotoencefalopata, inicialmente
presenta bocio, que sin embargo es a menudo
reportada en 1966. Presenta insidiosamente
sintomtico. La tiroideo es lobulada,
con ataxia truncal, imitando la degeneracin
impartiendo la aparicin de los ndulos
espino-cerebelosa, aunque tambin se ha
tiroideos benignos. La mayora de los
informado disquinesia paroxstica. Los
pacientes son hipotiroideos y requieren un
pacientes presentan insuficiencias cognitivas
reemplazo rpido de la hormona tiroidea. En
en la memoria episdica, en la atencin, en la
edades ms antiguas, esta forma fibular se
funcin ejecutiva y en la capacidad
transforma en una forma grave de atrofia
visoespacial, pero mantienen la habilidad de
tiroidea que se manifiesta clnicamente como
nombrar. Los criterios diagnsticos finitos de
mixedema idioptico. La glndula tiroides no
la meningoencefalopata son la exclusin de
es palpable, y los pacientes tienen los
otras causas de encefalopata enapatiente
sntomas de hipotiroidismo, que son sin
con HT. Los grupos afroamericanos
embargo ms difciles de identificar dada la
informaron de la presencia de anticuerpos
sobreposicin con las manifestaciones del
contra el extremo N de la alfa-enolasa como
envejecimiento.
marcador diagnstico til, pero los hallazgos
esperan la con fi rmacin. Algunos pacientes
responden bien y se recuperan con
glucocorticoides, mientras que otros La variante relacionada con IgG4 de HT, como
experimentan un deterioro continuo la forma clsica, ocurre ms comnmente
durante la 5 dcada de vida, pero a una edad
ms temprana. Al igual que otras
enfermedades relacionadas con la IgG4, los
La forma clsica de TTippicamente presenta
hombres se afectaban con frecuencia,
durante la 5 dcada de la vida y
disminuyendo la extremadamente alta
esmujeresmujeresempresas (Tabla2) .El
proporcin de mujeres a hombres de la forma
tiroideo
clsica a 3: 1. La variante relacionada con IgG4
La glndula est agrandada y fi rm. La mayora tiende a tener un curso ms rpido y agresivo,
de los pacientes (aproximadamente el 75%) de tal manera que los pacientes todava se
son eutiroides en el momento del vuelven hipofisario subclnico a pesar de ser
reemplazados con hormonas tiroideas consta de una fase inicial de la tirotoxicosis,
sintticas. Los autoanticuerpos tiroideos seguido de hipotiroidismo y, a continuacin,
alcanzan los valores ms altos. la recuperacin. El posparto ocurre en
aproximadamente el 8% de todos los
embarazos, aunque las estimaciones varan
La variante juvenil es la forma de HT que dependiendo de las poblaciones estudiadas y
presenta antes de los 18 aos de edad, con la de la frecuencia de la monitorizacin. La
misma representacin de 11 aos. El infarto tirotoxicosis suele aparecer de dos a cinco
de la infancia, aunque con menor mortalidad meses despus del parto y dura
(Tabla 2). La mayora de los nios tienen bocio aproximadamente un mes. Es leve y rara vez
pero generalmente son asintomticos. En el requiere terapia, pero
momento del diagnstico, el 43% de los nios betablockerscanbeused.Sincethemechanism
son hepticos, 24% con hipotiroidismo o de los altos niveles de hormona tiroidea no
subclnico, 21% con hipotiroidismo, 9% con es su produccin excesiva por la tiroides
hipertiroidismo y3 hipertiroidismo subclnico.
Glndula (hipertiroidismo), pero no de los
La historia natural es variable, con remisin,
hormones preformados de los folculos
recurrencia y evolucin hasta el
tiroideos causados por la inflamacin
hipotiroidismo permanente.
destructiva, los antitiroidistas no estn
La variante de Hashitoxicosis, inicialmente indicados. Esta fase se sigue despus de la
descrita por Fatourechi en 1971, tiene las fase hipotiroidea, nuevamente durante los
caractersticas clnicas de la hipertensin ltimos 6 meses. Sus sntomas y los pacientes
tiroidea y la aparicin patolgica de HT. La pueden confundirse con la depresin
fase hipertiroidea inicial es prcticamente posparto. La mayora de las mujeres (N80%)
indistinguible de la enfermedad de Graves, recuperan una funcin tiroidea normal dentro
incluyendo la elevada absorcin tiroidea de de un ao despus del parto. El
yodo radiactivo y la presencia de hipotiroidismo permanente es ms probable
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides. en mujeres con mltiples embarazos y
El hipertiroidismo, sin embargo, es historia de postpartotiroiditis.
transitorio, y despus de un perodo de 3 a 24
meses evoluciona hacia un hipotiroidismo
permanente. 4.2. Anticuerpos tiroideos

Los anticuerpos circulantes a la tiroperoxidasa


se consideran ahora como el mejor marcador
La tiroiditis indolora (o silenciosa) es una
serolgico para establecer un diagnstico de
inflamacin linfoctica de la glndula tiroides
HT. Se encuentran en alrededor del 95% de
que puede ocurrir espordicamente o, ms
los pacientes HT, pero son raros en controles
comnmente, dentro de los 12 meses
sanos. En la tiroiditis posparto tambin tienen
posteriores al parto. Las dos formas son
un papel predictivo nico, ya que las mujeres
indistinguibles excepto por la relacin de la
embarazadas que tienen anticuerpos
ltima forma con el embarazo, por lo que se
tiroperoxidasa al comienzo del embarazo
llama tiroiditis postparto. La tiroiditis indolora
corren mayor riesgo de desarrollar
tiende a ser ms frecuente en las reas de
hipotiroidismo en el primer ao despus del
mayor ingesta de yodo diettico, y se describe
parto, as como un deterioro prolongado de la
de forma erudita como patrn terattico que
tiroides. El ttulo del anticuerpo de En general, estos hallazgos nos sugieren que
tirotroxidasa se correlaciona bien con el los anticuerpos de tiroglobulina y
nmero de linfocitos autoreactivos que tiroperoxidasa representan dos aspectos
infestan el tiroides y el grado de diferentes de la respuesta autoinmune contra
hipoecogenicidad ecogrfica. la glndula tiroides. anticuerpos de
tiroglobulina Couldre fl ecta moreinitial
Los anticuerpos contra la tiroglobulina, la
(innata) respuesta inmune typeof, mientras
protena ms abundante de la glndula
que
tiroides, son menos sensibles (positivos en
thyroperoxidaseantibodiescouldcharacterize
slo el 60-80% de los pacientes HT) y menos
alateradaptiveimmune respuesta,
espec fi cos (positivos en una mayor
asortofimmuneescalation [60]
proporcin de controles sanos) que los de
.Inlinewiththishypothesis,
tiroperoxidasa. Sin embargo, tienen su propia
thyroglobulinantibodiesshouldbetheonespre
utilidad [58]. Aunque parezca que se les pide
sentatdiseaseonset.In hecho, en modelos de
junto con los anticuerpos de la roperoxidasa
ratn de anticuerpos tiroiditis de
mediante prcticas clnicas arraigadas y
tiroglobulina autoinmunes espontneas
fluctan en paralelo despus de
preceden a la aparicin de tiroperoxidasa
intervenciones teraputicas, los dos
anticuerpos [61]
anticuerpos tiroideos se correlacionan mal.
.Inhumanautoimmunediseases,
Por ejemplo, utilizando una cohorte de 145
diseaseonsetis raramente observable . Para
pacientes con hipotiroidismo autoinmune
HT, por ejemplo, cuando la mayora de los
recin diagnosticado Carl et al. Se observ
pacientes reciben un diagnstico clnico ya
que la tiroglobulina y la tirotroxidasa
tenan la enfermedad por un mnimo de 7
aumentaban el riesgo cognitivo (p b 0,001) y
aos [62]. En los seres humanos, por lo tanto,
la correlacin positiva (0,01) r-cuadrado del
se debe esperar que los anticuerpos de
valor [59]. Se analiz para esta revisin la
tiroperoxidasa sean ms frecuentes y con
encuesta NANHANES2007-2008, que
ttulos ms altos que los anticuerpos de
examin los dos anticuerpos en ms de 6200
tiroglobulina, y esto es lo que se ha
muestras estndar y obtuvo un valor similar al
informado.
cuadrado de 0,21. Adems, el anlisis de
aproximadamente 5000 muestras de suero
ensayadas por el Laboratorio de Inmunologa
Johns Hopkins independientemente de la
sospecha clnica mostr una correlacin
significativa (pb 0,0001) y positiva (beta de
0,83 unidades de OMS) entre los anticuerpos
de antioxidasa e hipoglobulina, pero con un
valor cuadrado de slo 0,46 (Fig. En este
conjunto de datos de laboratorio no
seleccionados, 3424 de 4977 muestras (69%)
fueron negativas para ambos anticuerpos,
642 (13%) positivas para ambos, 704 (14%)
positivas slo para los anticuerpos anti-
hiperperoxidasa y 206 (4%) positivas slo para
los anticuerpos antigliobullobulinos.
4.3. Ultrasonografa de la tiroides niveles son similares a las variaciones
mnimas en la circulacin de las hormonas
El Neckultrasound se ha convertido en un
tiroideas. La absorcin tiroidea de 24 horas de
frmaco usado en pacientes con
yodo radioactivo se utiliza ahora raramente
enfermedades tiroideas. En HT,
para el diagnstico de HT ya que los
caractersticamente muestra una
resultados son variables. Sin embargo, tiene
ecogenicidad reducida. La glndula tiroides
una utilidad en la tiroiditis indolora. Durante
normal, compuesta de folculos tiroideos de
la fase hipertiroidea de esta variante HT, la
varias dimensiones, dispersa los ultrasonidos
absorcin de yodo radiactivo disminuye en
de manera significativa para que los lbulos
realidad (b5%, Tabla2) en lugar de aumentar,
parezcan brillantes. En HT, por el contrario,
al igual que en el hipertiroidismo. Como se
los folculos tiroideos son destruidos y
discuti anteriormente, el aumento de las
reemplazados por linfocitos pequeos, de
hormonas tiroideas circulantes no se debe a
modo que la ecogenicidad de la tiroidea
una mayor funcin de la glndula tiroides
disminuye gradualmente, llegando a ser
(hipertiroidismo) sino a una destruccin de
similar a la de los msculos circundantes de la
los folculos tiroideos ya la liberacin de
correa. Existen caractersticas nicas en las
hormonas tiroideas preformadas
diversas formas de HT. Por otra parte, en la
(tirotoxicosis).
variante relacionada con IgG4, la
hipoecogenicidad se pronuncia ms, y en la
variantitis fibrosa acompaada por la
La aspiracin con aguja fina se realiza cuando
regularidad y la nodularidad, se produce la
un paciente tiene un ndulo tiroideo, que es
deposicin discreta de fibras de colgeno. La
un encuentro muy comn. La mayora de los
ecografa de la tiroides tambin puede
ndulos tiroideos son verdaderos ndulos
informar y analizar el volumen de la glndula
tumorales, y de ellos la mayora son tumores
tiroidea. El plasma de los msculos tiroideos
benignos. Pero en la variante fibrosa de HT
se extiende con rapidez. Se observan
puede haber "pseudo-ndulos", dado que la
esfuerzos por clasificar las impresiones
fibrosis queloidea densa distorsiona la
visuales de manera ms precisa, ya que las
arquitectura tiroidea e imparte a la glndula
aplicaciones pueden ser utilizadas por los
un aspecto lobular. Cuando existen
endocrinlogos y cirujanos por igual, y la
anticuerpos tiroideos y un ndulo, es difcil
combinacin con Doppler o elastografa para
establecer si el paciente tiene dos
obtener informacin adicional. Finalmente, se
enfermedades tiroideas concomitantes o
usan ultrasonidos en varios centros para guiar
simplemente la variante fibrosa de HT. En la
la insercin de la aspiracin con aguja fina
HH, los citlogos muestran de forma
para una orientacin ms adecuada del
polimrfica una poblacin apolimorfica de las
ndulo tiroideo.
clulas de la glndula mamaria (pequeos
4.4. Pruebas de funcin tiroidea, absorcin de mamferos, mayores linfocitos activados, y
radio-yodo y aspiracin con aguja fina macrfagos oculares) acompaados de
clulas de Hrthle. Los linfocitos estn a
La evaluacin de la funcin tiroidea en
menudo en contacto con grupos de clulas
pacientes con HT se realiza midiendo los
tiroideas, una caracterstica que se considera
niveles de tirotropina (TSH) y tiroxina libre
til para distinguir HT de neoplasias tiroideas.
(FT4). La TSH es el ndice ms importante para
Algunos aspirados, sin embargo, carecen de
monitorear la funcin tiroidea, ya que sus
clulas esofoidales y consisten casi las complicaciones quirrgicas, tanto
exclusivamente en clulas de Hrthle, lo que transitorias como permanentes, son mltiples
dificulta establecer si se trata de las clulas de en esta enfermedad que en la tiroidectoma
Hrthle encontradas en el hgado, o en el caso para otras patologas tiroideas.
de las que se encuentran en otros tumores de
la glndula tiroidea, como el ndulo
adenococtico-adenomatoide, el adenoma de La terapia del hipotiroidismo primario y
Hrthle o el carcinoma de Hrthle. De hecho, permanente que se observa en muchas
un estudio reciente ha demostrado que la formas de TH consiste en la administracin
presencia de Hrthlecells es diferente de la diaria, oral, de levo-tiroxina sinttica (L-T4)
distribucin y el resultado de las categoras en [74], que se administra a dosis de 1,6-1,8 g
el sistema Bethes para reportar la por kg de peso corporal . Por lo tanto, es un
citopatologa tiroidea. Para estos aspirados tratamiento sintomtico, que aborda los
predominantemente compuestos de clulas sntomas ms que la patognesis de HT. El
de Hrthle, el citopatlogo usa el trmino tratamiento es econmico: por ejemplo, un
"atipia de significancia indeterminada" para suministro anual de comprimidos diarios de
indicar rasgos que no son ni benignos ni 112 microgramos comprados en los Estados
malignos. Aunque la recomendacin del Unidos sin seguro cuesta alrededor de $ 320
sistema de Bethesda para esta categora es por marca y $ 120 por medicamento genrico.
una gestin conservadora y aunque la Por lo tanto, no hay incentivo para que las
mayora de estas lesiones de clulas de compaas farmacuticas desarrollen nuevos
Hrthle son benignas, muchos pacientes son frmacos para reemplazar una medicacin
referidos a un cirujano ya menudo sufren eficaz y econmica. El resultado es que la
tiroidectoma. tiroxina sinttica (primero cristalizada por
Kendall en 1915, comercializada en los aos
treinta y luego producida a gran escala en los
5. Tratamiento aos sesenta) sigue siendo el nico frmaco
efectivo disponible para los pacientes con HT.
HT es principalmente una enfermedad
La mayora de los pacientes es controvertida.
mdica. La tiroidectoma se realiza hoy en da
cuando se trata de signos y sntomas de la El curso de glucocorticoides debe ser tratado
compresin mltiple, a peticin del paciente con pacientes con la variante relacionada con
por razones cosmticas o, ms comnmente, IgG4 de HT, ya que este tratamiento puede
cuando el paciente tiene un ndulo tiroideo curar la enfermedad evitando el desarrollo de
con una citologa "sospechosa" de malignidad un hipotiroidismo permanente y, por lo tanto,
y el clnico no sabe si el paciente tiene apenas la necesidad de supervivencia a lo largo de la
HT (wherenosurgerywouldbired) vida y de reemplazo de tiroxina.
oHTandthyroidcancer Ciruga). Estos casos de
La suplementacin diettica con el si- lnio
HT con sospecha de malignidad que resultan
est siendo evaluada como una herramienta
ser benignos en la histologa final son
para proteger la glndula tiroidea y la
desafortunados debido a que se podra evitar
autoimmunizacin, pero los resultados de los
una ciruga invasiva y la subsiguiente
ensayos clnicos aleatorizados no son
necesidad de hormonas tiroideas sintticas
unvocos.
durante toda la vida. Evitar la tiroidectoma es
particularmente importante en los HT, ya que
Los tratamientos mecnicos se estn
probando en otras endocrinopatas
autoinmunitarias que se identifican
histricamente con HT. Por ejemplo, en la
enfermedad de Addison Pearce et al. Han
demostrado que la inyeccin de un
anticuerpo monoclonal que destruye las
clulas B del paciente puede proporcionar
una solucin duradera y libre de
medicamentos, cambiando el paradigma de
simplemente reemplazar las hormonas en
acrnico y no curado a curar realmente la
enfermedad. Igualmente importante es la
nocin de que este tipo de estudios afecta a
aspectos fisiolgicos patolgicos, como la
observacin de que la funcin
hormonognica suprarrenal es plstica y
rescatable a pesar de la cronicidad de la
enfermedad y que la supresin de la hormona
trfica pituitaria (corticotrofo en la
enfermedad de Addison y TSH inHT) Por
ltimo, vale la pena mencionar que la
herramienta definitiva para corregir la
deficiencia de la hormona tiroidea en un
paciente que no tiene una glndula tiroides
funcional sera el trasplante de tiroides.
Aunque ya no es slo un sueo, sigue siendo
un futuristicapproach.

En conclusin, HT sigue siendo una


enfermedad compleja y en constante
expansin de patognesis desconocida que
espera la prevencin o nuevas formas de
tratamiento.