DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KESAMBEN Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484 Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama : .................................................................................... Jenis Kelamin : ................................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................... Nomor Rekam Medis : .................................................................................... Alamat : .................................................................................. .................................................................................. Jenis Kasus : ..................................................................................
OBAT YANG TANDA TANDA VITAL
NO DOSIS WAKTU DIGUNAKAN TD NADI RR SUHU Sebelum 1 Anastesi Setelah 2 Anastesi Sebelum 3 Pulang
Jombang, 2016 Perawat / Bidan Dokter Pemeriksa
_____________ _____________ PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KESAMBEN Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484 Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440/ /415.25.27/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. FERY DEWANTO, dokter pada Puskesmas Kesamben, menerangkan bahwa pada hari ini telah memeriksa kesehatan atas diri seseorang :
Nama : SULIYAH jenis Kelamin : Perempuan Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 17 9 - 1961 Alamat : Dsn. Jombatan 1, Rt 001 / Rw 003, Ds. Jombatan, Kecamatan Kesamben, Kab. Jombang Diagnosa : Diabetus Mellitus (E11)
Menerangkan bahwa orang tersebut memerlukan perawatan kesehatan labih lanjut.
Jombang, 01 September 2016
Dokter Pemeriksa
dr. FERY DEWANTO
NIP 197608242014121001
Dokumen Serupa dengan FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN.docx
