Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN


SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Nomor Rekam Medis : ....................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Jenis Kasus : ..................................................................................

OBAT YANG TANDA TANDA VITAL


NO DOSIS WAKTU
DIGUNAKAN TD NADI RR SUHU
Sebelum
1
Anastesi
Setelah
2
Anastesi
Sebelum
3
Pulang

Jombang, 2016
Perawat / Bidan Dokter Pemeriksa

_____________ _____________
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 440/ /415.25.27/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. FERY DEWANTO, dokter pada
Puskesmas Kesamben, menerangkan bahwa pada hari ini telah memeriksa
kesehatan atas diri seseorang :

Nama : SULIYAH
jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 17 9 - 1961
Alamat : Dsn. Jombatan 1, Rt 001 / Rw 003, Ds. Jombatan,
Kecamatan Kesamben, Kab. Jombang
Diagnosa : Diabetus Mellitus (E11)

Menerangkan bahwa orang tersebut memerlukan perawatan kesehatan labih lanjut.

Jombang, 01 September 2016


Dokter Pemeriksa

dr. FERY DEWANTO


NIP 197608242014121001