Keterangan:
(1) : Diisi dengan nama perguruan tinggi lengkap (tidak disingkat)
(2) : Pilih salah satu sesuai dengan jenjang program studi
(3) : Diisi dengan alamat lengkap perguruan tinggi
(4) : Diisi dengan data penanggung jawab pendaftaran
A : Diisi nomor urut
B : Diisi nomor induk mahasiswa sesuai PDPT maksimal sepanjang 15 digit Character TANPA SPASI DAN TITIK
C : Diisi dengan nama lengkap mahasiswa sesuai dengan ijazah pendidikan terakhir maksimal sepanjang 30 digit Character
D : Diisi dengan tempat lahir mahasiswa makasimal sepanjang 20 digit Character
E : Diisi dengan tanggal lahir mahasiswa format DD-MM-YYYY
DAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014
Ditetapkan di
Tanggal
Mengetahui,
Dekan Fakultas/ Ketua Program Studi
TAHUN 2014
...........................................................
(nama terang)