Bagian Ilmu Anesthesi dan Reanimasi Journal Reading

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

ANESTESI UNTUK OPERASI TELINGA HIDUNG DAN

TENGGOROKAN PADA ANAK

Disusun oleh:

Disusun oleh:
Tikha Devira Pasenggo
Hurriya Nur Aldilla
Amaliaturrahmah

Pembimbing:
dr.Satria Sewu, Sp. An

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Anesthesi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Samarinda
2011

0
 Anestesi untuk Operasi Telinga Hidung dan Tenggorokan
Pada Anak
Marie Laurence Guye, Nicolas Louvet, Isabelle Konstan Layanan d'anesthsie-Reanimation,
Hospital Armand Trousseau, Paris, Prancis Senin, Juni 13, 2011 8:30-9:15 Kamar: G106107

Jumlah pembedahan Telinga hidung dan tenggorokan (THT) untuk 12% dari
semua anestesi yang diberikan di Prancis sebesar 670.000 kasus per tahun. Hampir
dua pertiga dari prosedur bedah pada anak berusia 1 sampai 4 tahun THT terkait.
Beberapa prosedur mungkin terkait dengan morbiditas yang signifikan dan dilakukan
dalam berbagai rumah sakit termasuk lembaga swasta dan akademik. Selanjutnya,
dalam kebanyakan kasus, anestesi dilakukan oleh tim yang tidak didedikasikan untuk
anestesi pediatrik. Komplikasi pernapasan lebih sering diamati setelah operasi THT
dibandingkan dengan disiplin bedah lainnya, dan prosedur THT tertentu sering
dilakukan pada pasien dengan faktor risiko komplikasi pernapasan, seperti kelainan
anatomi, obstructive sleep apnoea atau hipereaktivitas sebelum daerah bronkus.
Kuliah ini akan berkonsentrasi awalnya pada pengelolaan salah satu operasi
yang paling umum dilakukan THT pada anak-anak, tonsillectomy (operasi amandel)
dan kemudian membahas pengelolaan prosedur endoskopi THT, yang meskipun
kurang sering dilakukan, memerlukan manajemen hati-hati dari saluran napas atas
dan kemampuan ventilasi.

Anatomi dan Fisiologi Pediatri

Anatomi Saluran Nafas Bagian Atas Pada Anak-anak
Hubungan antara struktur anatomi saluran napas berubah terjadi sebagai
pertumbuhan pada anak. Bila dibandingkan dengan jalan napas orang dewasa ,
perbedaan terutama ditandai pada anak <1 tahun. Selama bulan-bulan awal kehidupan
bayi bernafas terutama melalui hidung. Oleh karena itu, penting untuk menjaga
patensi nasofaring. Namun, jika terjadi obstruksi hidung, bayi hanya mampu bernapas

1
melalui mulut terutama dengan menangis. Hal ini menjelaskan mengapa kondisi
seperti atresia choanal bilateral kongenital yang buruk dapat ditoleransi dan
memerlukan koreksi di awal periode neonatal.
Morfologi kraniofasial bayi dikaitkan dengan lidah besar yang dapat
menyumbat palatum dan menghalangi jalan napas dengan mudah terutama jika bayi
menjadi hipotonik selama tidur normal atau anestesi. Laring yang lebih tinggi dengan
epiglotis lebih besar dan lebih vertikal daripada di dewasa. Selama inspirasi, epiglotis
dapat kontak kembali dengan palatum mole posterior, yang juga akan membantu
pernapasan hidung. Faring, tidak seperti saluran hidung atau laring, saluran ini tidak
memiliki dinding kaku. Tonus otot-otot dilator faring bertanggung jawab untuk
menjaga patensi dari bagian ini pada jalan nafas pada anak-anak dan orang dewasa.
Jadi pemeliharaan patensi laring didasarkan pada keseimbangan tekanan negatif yang
disebabkan oleh aktivitas otot diafragma dan interkostal selama inspirasi di satu sisi,
dan pada tonus otot dilator faring di sisi lain. Akibatnya, penggunaan manuver jaw
advancement atau oropharyngeal airways penting untuk mengatasi tonus otot
berkurang disebabkan oleh anestesi.
Citra klasik dari saluran napas anak adalah bahwa sampai remaja bentuk
laring Nampak sebagai kerucut terbalik, dengan tulang rawan cricoid melingkar
mewakili bagian terendah dan tersempit yang paling rentan terhadap edema dan
stenosis pasca-trauma. Transisi sampai dewasa dikaitkan dengan perubahan bentuk
laring yang menjadi silinder. Akan tetapi penelitian anatomi terbaru yang
menggunakan teknik video bronchoscopic dibawah anestesi umum menunjukkan
bahwa glotis, jika dibandingkan dengan kartilago krikoid, merupakan bagian
tersempit dari saluran napas pada anak dan bahwa saluran napas anak, seperti napas
orang dewasa, lebih silindris daripada berbentuk corong. Ini merupakan penemuan
baru yang perlu di konfirmasi dengan studi lebih lanjut. Trakea ukurannya pendek (~
4 cm pada neonatus), meningkatkan risiko intubasi bronkial. Oleh karena itu,
auskultasi paru bilateral penting setelah intubasi trakea dan setiap kali pasien
direposisikan.

2
Fisiologi paru
Bila dibandingkan dengan bobot masing-masing, semua parameter fisiologis
pernapasan pada anak serupa dengan pada orang dewasa, kecuali untuk tingkat
pernapasan yang sekitar dua kali lebih tinggi. Memang volume tidal, volume ruang
mati dan kapasitas residu fungsional (FRC) dinyatakan dalam ml / kg yang sama,
tetapi konsumsi oksigen dua sampai tiga kali lebih tinggi pada anak-anak atau
neonatus dibandingkan dengan orang dewasa, peningkatan dari respiratory rate
adalah satu-satunya cara untuk meningkatkan suplai oksigen.
Ketika mekanik pernapasan dianggap, bayi baru lahir ditandai dengan
compliance paru- yang rendah berhubungan dengan compliance dinding dada yang
tinggi yang berpotensi pada perkembangan dari atelektasis (volume residu dekat
dengan volume penutupan jalan napas kecil). Fisiologisnya pada bayi yang terjaga
sehat dapat melawan kecenderungan ini. Kehadiran penyempitan subglottic dan
takipnea fisiologis menyebabkan elemen auto-peep, sama halnya, pemeliharaan dari
tonus diafragmatik yang membatasi tingkat kolaps alveolar post inspirasi-ekspirasi.
Anestesi dan intubasi trakea menghambat mekanisme kompensasi dan mengekspos
kolaps paru-paru hingga alveolar dan atelektasis. Selain itu, rasio ventilasi alveolar
untuk FRC jauh lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa, refleksi pertukaran
yang cepat pada gas alveolar dan cadangan oksigen yang rendah. Hal ini
menjelaskan kecepatan induksi inhalasi berhubungan dengan kecepatan desaturasi
arteri dalam kasus ketika terjadi suatu penurunan pasokan oksigen, misalnya, maka
terjadi apnea. Hal ini menggambarkan pentingnya pra-oksigenasi sebelum periode
apnea yang diantisipasi, corong harus dijaga sependek mungkin.

Masalah Umum yang sering muncul

Kesulitan pada jalan nafas
Intubasi yang sulit dan tidak dapat diantisipasi jarang terjadi pada anak-anak dengan
pengecualian penyebab subglottic dari oklusi jalan napas. Dalam konteks anestesi
THT, kejadian intubasi yang sulit dan tidak dapat diantisipasi ini lebih menonjol

3
dibandingkan spesialisasi lainnya. Beberapa sindrom mencakup fitur (bentuk) wajah
yang memiliki implikasi signifikan untuk pengelolaan jalan napas supraglottis. Di
antara mereka, yang paling umum adalah:
Sindrom Goldenhar (hipoplasia wajah unilateral)
sindrom Franceschetti atau Treacher-Collins (displasia mandibula)
sindrom oto-mandibular
sindrom Pierre-Robin (micrognathia, sumbing, glossoptosis)
Selain itu, daerah intubasi yang sulit harus dipertimbangkan pada anak dengan:
Sindrom Down
obesitas morbid
gangguan metabolisme tertentu yang terkait dengan peningkatan jaringan
lunak, seperti mukopolisakaridosis
Demikian pula, fitur klinis yang terkait dengan kondisi patologis lainnya dapat
dianggap sebaik indikasi jalan napas yang sulit:
wajah dysmorphism
implantasi telinga yang abnormal (microtia) dan kelainan rahang bawah
jarak thyromental <15 mm pada bayi baru lahir, <25 mm pada bayi, dan
<35 mm pada anak <10 tahun
pembukaan mulut yang mengakomodasi <3 dari jari anak
Nocturnal snoring dengan atau tanpa obstructive sleep apnoea syndrome
(Catatan: klasifikasi Mallampati tidak divalidasi pada anak-anak di bawah usia tujuh)
Pada anak mengembangkan tingkat kesulitan ditemui pada intubasi trakea dapat
dikurangi atau malah semakin buruk. Terlepas ini, algoritma untuk pengelolaan
intubasi yang sulit harus tersedia dan familiar bagi setiap anggota tim anestesi. Salah
satu keuntungan utama dari anestesi untuk prosedur THT berbasis ketersediaan dari
peralatan saluran napas yang sulit (laryngoscope blades spesifik and fibreoptic
laryngoscopes) dan dokter dilatih dalam keterampilan intubasi fibreoptic dan
trakeostomi darurat.

4
Infeksi Saluran Pernapasan Bagian Atas dan Hiperreaktifitas Saluran Napas

Di antara faktor-faktor risiko yang meningkatkan komplikasi pernapasan

perioperatif, hiperreaktifitas bronkial adalah kondisi yang paling sering ditemui
dalam patofisiologi yang mendasari anestesi pediatrik. Hiperreaktifitas bronkial
biasanya mendasari banyak kondisi paru pada anak, di antaranya asma dan infeksi
saluran pernafasan bagian atas (URTI), yang memiliki prevalensi tinggi dalam
praktek anestesi pediatrik rutin, terutama di bedah THT. Ini adalah kondisi umum
pada anak-anak dari umur 1 hingga 5 tahun dan biasanya berasal dari virus. Infeksi
virus saluran napas bagian atas mengarah ke hiperreaktifitas saluran napas bertahan
selama 2-4 minggu. Hiperreaktifitas ini mungkin bertanggung jawab untuk
bronkospasme berat selama manipulasi jalan napas tanpa adanya anestesi yang
dalam. Pada anak-anak, operasi yang dilakukan setelah infeksi saluran napas terakhir
meningkatkan insiden komplikasi pernapasan termasuk laryngospasme,
bronkospasme dan desaturasi oksigen perioperatif. Risiko ini meningkat pada anak di
bawah satu tahun dan di mana ada sudah ada penyakit paru-paru (seperti asma dan
displasia bronkopulmonalis). Anak-anak dengan URTI dijadwalkan untuk operasi
rutin harus memiliki prosedur ditunda selama 2 sampai 4 minggu untuk
memungkinkan mereka untuk pulih. Jika operasi tidak bisa ditunda, administrasi
operasi pra inhalasi agonis beta 2-(efek bronkodilator) mungkin berguna. Penggunaan
perangkat supraglottic untuk mengontrol jalan napas mungkin lebih baik. Jika operasi
dimaksudkan memungkinkan penggunaan masker wajah-daripada tabung trakea,
maka masker wajah harus digunakan. Tim anestesi yang lebih berpengalaman,
manajemen yang lebih baik dan antisipasi komplikasi pernapasan. Untuk
pemeliharaan anestesi sevofluran, berbeda dengan desflurane, lebih disukai karena
tidak menyebabkan bronkokonstriksi.

5
Obstructive Sleep Apnoea Syndrome

Pernapasan apnea adalah didefinisikan sebagai penghentian ventilasi > 10

detik selama tidur terkait obstruksi jalan napas atas. Etiologi yang paling sering pada
anak adalah hiperplastik tonsil yang menyebabkan obstruksi jalan napas faring.
Banyak kondisi patologis lainnya dapat dikaitkan dengan sindrom apnea tidur
obstruktif (OSA), kelainan bentuk wajah tertentu atau penyakit sistemik yang
berhubungan dengan lidah besar atau hipertrofi jaringan lunak. OSA sering
bertanggung jawab untuk episode hipoksemia atau hiperkapnia atau keduanya;
perubahan pertukaran gas mungkin sangat merugikan pada beberapa penyakit seperti
penyakit sel sabit, dan karenanya tonsilektomi secara luas dianjurkan untuk kondisi
ini.
Obesitas meningkatkan risiko OSA dan merupakan faktor risiko independen
untuk komplikasi pernapasan pascaoperasi. Komplikasi ini lebih sering mengikuti
bedah THT pada anak di bawah 10 tahun, terutama ketika OSA atau hiperreaktifitas
saluran napas atas ada (asma atau URTI). Diagnosis merupakan klinis utama dan
harus dicurigai jika ada mendengkur malam berhubungan dengan jeda dalam bernafas
dan adanya bangun di malam hari. Gangguan tidur kadang-kadang dikaitkan dengan
hipereksitabilitas dalam sehari. Jika OSA karena hipertrofi tonsil, gagal tumbuh dan
gangguan makan dapat diamati.
Morbiditas yang berhubungan dengan OSA berkaitan dengan kedua efek
pernapasan (episode berulang hipoksemia dan hiperkapnia) dan konsekuensi jantung
(hipertensi pulmonal). Penilaian EKG mungkin diperlukan.
Pada pasien dengan OSA, induksi anestesi lebih sering berhubungan dengan
obstruksi jalan napas yang signifikan, terutama ketika menggunakan induksi inhalasi
sevofluran. Untuk menghindari situasi ini, beberapa ahli anestesi lebih memilih
induksi intravena yang memungkinkan waktu induksi yang lebih singkat. Dalam
keadaan darurat, OSA yang parah dan terkait morbiditas merupakan faktor risiko

6
komplikasi pernapasan post adenotonsillectomy Pemberian atropin pada induksi
mungkin dapat menurunkan kejadian komplikasi ini.
Adenotonsillectomy sebagai terapi OSA dikaitkan dengan tingginya tingkat
komplikasi pernapasan pascaoperasi pada anak-anak di bawah usia 3 tahun
dibandingkan dengan anak-anak usia 3 sampai 5 tahun. Hipoksemia yang terjadi
dengan OSA dikaitkan dengan meningkatnya sensitivitas pemberian morfin. Oleh
karena itu, dosis opioid pada anak-anak dengan OSA harus diperhitungkan, seperti
riwayat. Akibatnya, bentuk parah OSA pada anak-anak memberikan alasan
pemantauan pernapasan berkepanjangan di ruang pemulihan atau unit perawatan
pasca-anestesi. Adenotonsillectomy untuk hasil OSA pada peningkatan dramatis
dalam parameter pernapasan yang diukur oleh polysomnography dalam mayoritas
anak-anak sehat. Kualitas hidup juga meningkat secara signifikan.

Tonsilektomi
Meskipun jumlah absolut tonsilektomi yang jatuh, prosedur ini masih sering
dilakukan. Indikasi utama untuk operasi bagi anak-anak sekitar usia 3 tahun dengan
gejala obstruksi disebabkan hipertrofik tonsil. Tujuan dari evaluasi pra-operasi adalah
untuk menilai risiko pernapasan dan perdarahan dan untuk memberikan informasi
peri-operatif kepada anak dan orang tuanya. Tes darah rutin tidak wajib jika evaluasi
klinis dan pemeriksaan normal. Namun, dengan adanya tanda-tanda klinis, atau
riwayat individu atau keluarga yang meningkatkan kecenderungan berdarah, jumlah
trombosit dan aPTT harus diminta untuk mengevaluasi potensi perdarahan, terutama
pada anak di bawah usia 3 tahun. Faktor risiko untuk komplikasi pernapasan dan
manajemen mereka sudah dibahas dan dapat diringkas sebagai OSA parah atau
hiperreaktifitas bronkial terutama karena URTI atau asma. Aturan puasa yang normal
berlaku untuk pra-operasi manajemen anestesi. Premedikasi ansiolitik mungkin
berguna kecuali dalam kasus dimana pasien dengan obstruksi parah. Induksi anestesi
inhalasi adalah teknik yang paling umum dilakukan. Induksi intravena mungkin lebih
disukai pada anak-anak lebih tua atau dalam kasus-kasus obstruksi parah.

7
Pemeliharaan anestesi sering oleh agen halogenasi dalam kombinasi dengan opioid
intravena. Asupan cairan intra operasi didasarkan pada aturan '4-2-1 ', menggunakan
larutan garam isotonik dengan konsentrasi rendah glukosa.
Kontrol optimal jalan napas dipastikan dengan menggunakan tabung trakea
cuffed. Dapat mencegah risiko aspirasi dan laryngospasme intra-operatif (berpotensi
disebabkan oleh kegagalan sekresi atau stimulasi analgesia laring atau perdarahan).
Sebuah bentuk tabung trakea yang paling sering digunakan untuk membatasi risiko
kompresi oleh sumbat mulut Boyle-Davis - sebuah perangkat yang digunakan untuk
memvisualisasikan orofaring dan menstabilkan tabung trakea selama tonsilektomi.
Pemberian anti muntah intra-operasi dosis deksametason dianjurkan untuk
mengurangi kejadian PONV dan penundaan konsekuensial sebelum melanjutkan
asupan makanan, namun, beberapa penulis baru-baru ini mempertanyakan strategi ini
dalam pandangan hubungan perdarahan pasca operasi. Meskipun penggunaan
antibiotik profilaksis adalah biasa, tidak ada rekomendasi objektif untuk resep rutin
mereka. Untuk pasien pada risiko endokarditis, dianjurkan pemberian amoksisilin 30
menit sebelum insisi.
Ekstubasi aman dilakukan di hadapan seorang ahli anestesi pada anak dengan
kondisi benar-benar terjaga, ditentukan dengan mengamati pembukaan mata sesuai
permintaan. Pemantauan pascaoperasi di tempat pemulihan sangat penting, terutama
untuk mengamati dan memantau pernapasan dan komplikasi perdarahan. Lama
berada di tempat pemulihan harus diperpanjang dalam kasus anak-anak dengan OSA
yang berat. Keluar dari tempat pemulihan didasarkan pada kriteria dan persetujuan
dari dokter bedah bahwa perdarahan dari tonsil tidak ada. Pemberian cairan
pascaoperasi dilanjutkan sampai kemampuan untuk minum telah kembali. Cairan
bening dapat diberikan pada jam kedua pasca operasi. Karena risiko perdarahan awal,
makan harus dilakukan beberapa jam pasca operasi. Nyeri pasca tonsilektomi dapat
parah dan ada komponen inflamasi penting. Durasi ini, rata-rata, delapan hari, dengan
ketidaknyamanan maksimal selama tiga hari pertama. Manajemen nyeri pascaoperasi
didasarkan pada morfin IV, di tempat pemulihan diikuti dengan pemberian

8
parasetamol dan opioid lemah seperti kodein. Pemberian secara oral harus digunakan
sesegera mungkin. NSAID non-selektif tidak dianjurkan karena dapat dikaitkan
dengan peningkatan frekuensi operasi kembali untuk perdarahan.
Komplikasi pernapasan, perdarahan dan PONV, semua bisa terwujud selama
24 jam pertama pasca operasi. Faktor risiko utama untuk komplikasi pernapasan
adalah keparahan OSA dan tingkat desaturasi arteri pra-operasi. Di antara pasien
dengan OSA, 70% dari komplikasi pernapasan mayor terjadi pada jam pertama pasca
operasi, sedangkan komplikasi minor biasanya terjadi dalam waktu enam jam.
Perdarahan pasca operasi terjadi pada 0,5-3% dari pasien. Delapan puluh persen dari
perdarahan primer juga terjadi dalam waktu enam jam. Sekitar 25% dari kasus
perdarahan pasca operasi akan memerlukan operasi lanjutan. Pasien yang
membutuhkan operasi ulang untuk menentukan hemostasis harus dianggap memiliki
perut penuh dan memerlukan induksi urutan yang cepat.
PONV diamati pada 40 sampai 70% pasien. Penggunaan oksida nitrogen tidak
mengubah kejadian ini. PONV terjadi kurang sering setelah injeksi propofol intra-
operasi dan penggunaan profilaksis antagonis 5HT3 dan deksametason. Protokol
untuk manajemen PONV harus disediakan dan dapat dicapai pada periode pasca
operasi.
Day-case tonsilektomi dapat dicapai jika persetujuan antara ahli bedah, ahli
anestesi, dan orang tua pasien telah dilaksanakan. Day-case tonsilektomi seharusnya
dapat berhasil jika:
a. Anak berumur lebih dari tiga tahun
b. Tidak ada faktor komorbid yang meningkatkan resiko pada pernafasan
c. Tidak ada koagulopati
d. Tidak ada sindroma sleep apnoe yang berat
e. Kriteria lazim mengenai hadirnya anggota keluarga untuk menemani dan
dekatnya jarak tempat tinggal untuk memastikan kepulangan pasien dengan
selamat telah dipenuhi
Pemulangan pasien setelah enam jam pasca operasi dapat dilakukan jika:

9
 a. Ahli bedah telah memastikan tidak ada perdarahan dari tonsilar beds
b. Nyeri dapat dikontrol
c. Tidak ada PONV
d. Ada instruksi tertulis dari ahli bedah dan ahli anestesi

Endoskopi THT
Endoskopi dapat digunakan untuk dua fungsi yaitu sebagai alat diagnostik dan
sebagai metode untuk memberikan terapi ketika visualisasi dari jalan nafas bagian
atas (misalnya faring, laring, dan trakea) dibutuhkan. Endoskopi dapat digunakan
untuk mendiagnosis abnormalitas fungsional atau anatomis dari laring, trakea, dan
bronkus proksimal. Tanda-tanda klinis yang dapat membutuhkan pemeriksaan
tersebut antara lain: stridor, dispnea, takipnea, episode batukng berulang dan aspirasi.
Reseksi endoskopis dari lipatan aryepiglotik sebagai akibat dari laringomalacia berat
seringkali dihubungkan dengan prematuritas. Papilomatosis laringo-trakeal yang
berulang selalu membutuhkan prosedur endoskopik berulang baik untuk
memudahkan injeksi submukosa dari terapi antiviral atau untuk reseksi papiloma
dengan terapi laser. Inhalasi benda asing juga merupakan salah satu indikasi yang
paling sering digunakannya endoskopi untuk keadaan gaeat darurat. Prosedur ini
biasa dilakukan pada anak-anak, dan seringkali di unit spesialis yang dapat
memadukan keahlian dari pediatrik dan THT. Merupakan hal yang tidak biasa untuk
melakukan prosedur ini sebagai day-cases karena resiko terjadinya edema laring
pasca operasi.
Para ahli anestesi menghadapi tantangan selama endoskopi THT karena
adanya tuntutan ganda yaitu keharusan untuk mengontrol jalan nafas tanpa harus
terlalu mengganggu keleluasaan ahli bedah untuk mengoperasi. Tidak dapat
dipungkiri bahwa kerjasama dibutuhkan dalam melakukan anestesi yang aman dan
pembedahan yang baik. Penanganan jalan nafas akan tergantung pada sifat dari
pembedahan dan usia pasien. Walaupun tracheal tube memberikan managemen jalan
nafas yang paling aman dari segi anestesi, namun benda ini dapat mengganggu

10
lapang pandang dari regio sub dan supra glotis serta dapat menyebabkan trauma pada
sebagian jaringan laring dan trakea yang rapuh.
High frequency jet ventilation menggunakan tracheal tube adaptor sebagai
pengganti dari adaptor normal. Tekanan tinggi dari jet dalam durasi yang sangat
singkat (0.02 detik) dan pada frekuensi yang tinggi (4-11 Hz) dapat diarahkan ke
jalan nafas. Kombinasi dari volum tidal kecil yang masing-masing diberikan dalam
periode yang sangat singkat dapat menciptakan tekanan paling rendah pada jalan
nafas bagan distal dan alveoli yang dihasilkan oleh ventilator mekanik. Tergantung
dari posisi ujung kateter jet, tiga mode dari jet ventilation dapat dilakukan:
a. Ventilasi supraglottik, jika kateter diletakkan di atas glottis. Posisi ini
memberikan visualisasi glottis yang bagus namun kontrol ventilasinya buruk
dan teknik ini tidak direkomendasikan pada kasus stenosis laring.
b. Ventilasi translaringeal, jika ujung dari kateter diletakkan pita suara (korda
vokalis) dan hanya sedikit mengganggu lapang pandang pembedahan.
Terdapat resiko potensial terjadinya barotrauma jika end-tidal airway
pressure tidak dimonitor.
c. Penggunaan dari transcutaneus transtracheal jet cannula memberikan
visualisasi yang sangat bagus bagi lapangan pandang pembedahan tetapi
potensi terjadinya komplikasi bagi bayi dan anak-anak, seperti emfisema
servikalis, pneumothoraks, bradidkardia, dan hipotensi.
Ventilasi supraglottik dengan frekuensi tinggi atau rendah menggunakan laringoskop
jet dengan nozzle yang terintegrasi dapat memberikan teknik ventilasi yang minimal
invasif bagi neonatus, bayi, dan anak-anak, membantu pembedahan laringo-trakeal
dan menyediakan lapang pandang operasi yang tidak terganggu terutama pada
pembedahan dengan laser.
Ventilasi spontan, yang dikombinasikan dengan oksigen nasal tambahan dapat
dipertimbangkan sebagai gold standard untuk endoskopi THT karena teknik ini dapat
memberikan visualisasi yang sangat baik bagi struktur laringo-trakeal tanpa resiko
terjadinya trauma. Bagaimanapun, kemampuan untuk menjaga ventilasi spontan

11
sekaligus menghindari kemungkinan terjadinya spasme laring dan apnea dapat
menjadi sulit.
Apapun jenis dari kontrol jalan nafas, hipnosis dapat dilakukan dengan
menggunakan short acting agents dengan farmakodinamik yang cepat dan dapat
diprediksi seperti sevoflurane dan propofol, khususnya ketika dibutuhkan ventilasi
spontan. Dari segi farmakodinamiknya, setiap agen memiliki efek yang spesifik
terhadap jalan nafas. Secara singkat, dapat terlihat bahwa spasme laring terjadi lebih
sering selama anestesi dengan sevofluran, sedangkan batuk dan refleks ekspiratoris
(ekshalasi yang dipaksa tanpa didahului dengan inhalasi) sering terjadi selama
anestesi dengan propofol. Efek dari dua agen tersebut menghasilkan pertimbangan
bahwa penggunaannya akan lebih bermanfaat jika dikombinasikan.
Analgesia yang efektif dapat juga mengurangi gerakan, refleks batuk, dan
resiko spasme laring serta bronkus. Farmakokineatik dari remifentanil dapat
bermanfaat karena waktu paruhnya yang singkat, namun dapat terjadi peningkatan
resiko terjadinya apnea jika digunakan selama ventilasi spontan.
Semprotan lidokain digunakan dengan tujuan menekan respon refleks saat
intubasi trakeal. Untuk endoskopi THT, semprotan langsung pada laring atau trakea
dapat dilakukan dengan 1-2% lidokain (maksimal 4 mg/kgBB) segera setelah anestesi
umum mencapai kedalaman yang sesuai. Semprotan 5% lignokain mudah digunakan
namun harus dibatasi hanya 1 kali semprot pada bayi < 10 kg dan 2 kali semprotan
jika beratnya antara 10-20 kg.

Laser Microsurgery
Ada beberapa indikasi utama untuk penggunaan laser microsurgery pada jalan
nafas. Terapi dari papilomatosis yang berulang merupakan indikasi yang paling
sering. Tumor lainnya seperti hemangioma sub glottis kongenital dapat diterapi
dengan laser namun lebih jarang digunakan dalam kondisi ini. Penggunaan dari laser
microsurgery untuk mengobati abnormalitas anatomi yang berat dan menyebabkan
distres pernafasan serta stridor seperti laringomalasia kongenital dan stenosis sub

12
glottis didapat, merupakan suatu inovasi baru yang telah dikembangkan sebagai
alternatif dari trakeostomy dengan kepentingan untuk mempertahankan fungsi trakea.
Bagaimanapun, penggunaan laser pada jalan nafas berhubungan dengan resiko yang
harus sepenuhnya dimengerti oleh tim operasi. Resiko yang paling penting adalah
kemungkinan terbakarnya jalan nafas oleh laser. Resiko ini dapat diminimalisir oleh
penggunaan inspirasi oksigen dengan konsentrasi serendah mungkin, penggunaan
udara lebih dipilih dalam bentuk nitrous oxide, dan tracheal tube metal yang tahan
terhadap laser. Treshold dari kombusio jalan nafas belum jelas, namun beberapa ahli
menyatakan treshold ini pada konsentrasi oksigen inspirasi sebesar 40%, walaupun
pembakaran sudah dapat terjadi pada konsentrasi 25-40%. Penggunaan dari anestesi
volatile untuk laser microsurgery masih menjadi kontroversi karena potensinya dalam
menghasilkan bahan toksik melalui degradasi agen yang diinduksi oleh panas,
walaupun mereka tidak dapat terbakar dan tidak dapat meledak pada konsentrasi
rendah. Penggunaan energi laser pada tempat anatomis lain dapat menyebabkan
kerusakan jaringan. Dalam keadaan ini mata pasien harus dilindungi. Pilihan lain di
samping ventilasi jet atau intubasi trakeal adalah ventilasi spontan di bawah anestesi
intravena propofol dengan campuran aliran udara dan oksigen yang diberikan melalui
kateter nasal.

Aspirasi benda asing

Aspirasi benda asing adalah penyebab utama dari kematian mendadak pada
anak kecil. Hal ini terjadi secara dominan pada anak-anak berumur < 3 tahun.
Sebagian besar aspirasi benda asing ditemukan pada percabangan bronkus, dengan
sisanya yang tersangkut pada laring atau trakea. Insidensi dari aspirasi benda asing
pada sisi kanan lebih tinggi angkanya daripada sisi kiri. Adanya riwayat seperti batuk
mendadak, sesak nafas, wheezing, sianosis atau stridor, merupakan gejala yang
sangat mengarah kepada aspirasi benda asing. Sebagian besar benda asing tersusun
oleh materi organik, hanya sebagian kecil yang radio-opak. Abnormalitas radiografis
yang sering mengarah kepada inhalasi benda asing adalah emfisema, air trapping,

13
atelektasis, infiltrat, dan pergeseran mediastinum. Walaupun bronkoskopi rigid adalah
gold standar diagnostik yang tradisional, penggunaan dari CT scan, bronkoskopi
virtual, dan bronkoskopi fleksibel semakin meningkat. Walaupun anak-anak dengan
benda asing di paru-paru biasanya akan mengalami lambung yang penuh, namun
aspirasi dari isi lambung tidak pernah dilaporkan pada beberapa review dari 13.000
kasus. Pemeriksaan pre-operatif harus dapat menentukan dimana benda asing tersebut
tersangkut dan benda apa yang telah terhirup, serta kapan aspirasi benda asing itu
terjadi. Pilihan induksi inhalasi atau intravena, ventilasi spontan atau terkontrol, dan
maintenance intravena atau inhalasi akan tergantung dari keadaan individual.
Walaupun beberapa teknik anestesi efektif untuk menangani anak-anak dengan
aspirasi benda asing, tidak ada persetujuan dari literatur untuk menetapkan teknik
mana yang paling optimal. Induksi dan maintenance dengan ventilasi spontan
seringkali digunakan untuk meminimalisir resiko mengubah obstruksi proksimal
parsial menjadi obstruksi total. Ventilasi terkontrol dikombinasi dengan anestesi
intravena dan paralisis akan menyediakan kondisi yang baik untuk bronkoskopi rigid.
Hubungan yang dekat antara ahli anestesi, ahli bronkoskopi, dan asistennya sangatlah
penting. Komplikasi utama antara lain henti jantung hipoksik selama pencarian benda
asing, edema laring berat, bronkospasme, pneumothoraks, pneumomediastinum,
laserasi trakea atau bronkus, serta kerusakan otak hipoksik.

Kesimpulan
Prosedur yang berhubungan dengan telinga, hidung, dan tenggorokan
merupakan pembedahan yang paling sering dilakukan pada anak-anak 1-4 tahun.
Sebagian besar prosedur ini dilakukan bukan oleh rumah sakit khusus dan ahli
anestesi yang tidak didedikasikan secara khusus untuk anestesi pediatrik. Sebagai
perbandingan dengan pembedahan jenis lain, pembedahan THT berhubungan dengan
insidensi komplikasi yang lebih tinggi selama dan setelah anestesi. Komplikasi-
komplikasi tersebut seringkali berhubungan dengan komorbid yang sudah muncul
sebelumnya seperti hiperaktivitas bronkus, obstructive sleep apnea, malformasi

14
wajah, dan obesitas. Karena tonsilektomi merupakan salah satu dari prosedur THT
yang dilakukan pada anak-anak, maka prinsip yang mengatur prosedur ini sangat
dipegang dan pertimbangan harus dilakukan untuk observasi komplikasi pernafasan
dan perdarahan. Prosedur endoskopis walaupun lebih sedikit dilakukan, memerlukan
lingkungan yang lebih khusus, dengan kebutuhan untuk menyediakan teknik
manajemen jalan nafas dengan menggunakan perlengkapan yang sesuai untuk umur
anak maupun prosedur pembedahan yang diinginkan.

Key learning points

Para ahli anestesi harus memiliki pemahaman yang baik mengenai anatomi dan
fisiologi jalan nafas pada anak-anak, dengan harapan dapat mengurangi
komplikasi pernafasan yang berhubungan dengan pembedahan THT.
Pembedahan THT berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya komplikasi
pernafasan peri-operatif. Faktor resiko lainnya yang sering dihadapi antara lain
obstructive sleep apnea, hiperaktivitas jalan nafas (seperti pada asma atau ISPA),
abnormalitas jalan nafas, serta obesitas.
Prosedur THT yang banyak dilakukan seperti tonsilektomi, seringkali dilakukan
oleh staff anestesia yang bukan ahli dan idak dilakukan di pusat pediatrik.
Prosedur lainnya yang lebih spesifik harus dilakukan di pusat yang lebih khusus.
Pada kasus THT yang melibatkan jalan nafas, maka tujuannya adalah untuk
memperoleh kesepakatan yang terbaik antara manajemen jalan nafas yang aman
dan lapang pandang operasi yang jelas. Hal ini memerlukan kerjasama antara ahli
anestesi dan ahli bedah.

15