PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Raya Cileungsi-Jonggol desa Gandoang Kec Cileungsi-Bogor

Bogor, 10 Mei 2016

No : Kepada Yth
Lamp : 1 ( satu ) lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan Kabupaten Bogor
Barang/Jasa di Tempat

Dalam rangka memenuhi kebutuhan barang di lingkungan Puskesmas Cileungsi

bersumber Dana Kapitasi JKN 2016, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kegiatan
pengadaan sebagai berikut :

No Kode Rekening Kegiatan Pekerjaan Jumlah

Pengadaan Alat Tulis Belanja Alat Tulis
1 16.0352.5.2.2.01.01 Rp. 26,042,000
Kantor Kantor
Pengadaan Bahan Belanja Bahan
2. 16.0352.5.2.2.06.01 Rp. 120,095,000
Cetak Cetak

Bersama ini kami lampirkan kerangka acuan, spesifikasi barang, dan DPA kegiatan
tersebut diatas.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perkenaannya diucapkan Terima
Kasih.

Bogor, 1 Mei 2016

Ka. Puskesmas Kec Cileungsi

Dr. Delly Mulyati

NIP. 196711282002122002
Tembusan
1. Pejabat Pengadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No. 1 Cileungsi Bogor. 16820. Telp. (021) 8230348

Bogor, 6 Mei 2016

No : Kepada Yth
Lamp : 1 ( satu ) lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan Kabupaten Bogor
Barang/Jasa di Tempat

Dalam rangka memenuhi kebutuhan barang di lingkungan Puskesmas Cileungsi

bersumber Dana Kapitasi JKN 2016, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kegiatan
pengadaan sebagai berikut :

No Kode Rekening Kegiatan Pekerjaan Jumlah

Pengadaan Komputer
1 16.0352.5.2.3.12.03 Belanja Modal Alat Rp. 42,000,000
Notebook
Pengadaan Personal
2. 16.0352.5.2.3.12.02 Belanja Modal Alat Rp. 43,996,000
Computer all in one

Bersama ini kami lampirkan kerangka acuan, spesifikasi barang, dan DPA kegiatan
tersebut diatas.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perkenaannya diucapkan Terima
Kasih.

Bogor, 2 Mei 2016

Ka. Puskesmas Kec Cileungsi

Dr. Delly Mulyati

NIP. 196711282002122002
Tembusan
2. Pejabat Pengadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No. 1 Cileungsi Bogor. 16820. Telp. (021) 8230348

Bogor, 9 Juni 2016

No : Kepada Yth
Lamp : 1 ( satu ) lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan Kabupaten Bogor
Barang/Jasa di Tempat

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat di lingkungan Puskesmas Cileungsi bersumber

Dana Kapitasi JKN 2016, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kegiatan pengadaan
sebagai berikut :

No Kode Rekening Kegiatan Pekerjaan Jumlah

1 16.0352.5.2.2.02.04 Pengadaan Obat Belanja Bahan/Material Rp. 12,882,000

Bersama ini kami lampirkan kerangka acuan, spesifikasi barang, dan DPA kegiatan
tersebut diatas.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perkenaannya diucapkan Terima
Kasih.

Bogor, 9 Juni 2016

Ka. Puskesmas Kec Cileungsi

Dr. Delly Mulyati

NIP. 196711282002122002
Tembusan
1. Pejabat Pengadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No. 1 Cileungsi Bogor. 16820. Telp. (021) 8230348

NOTA DINAS
NO. 02/ Pusk-Cileungsi/VI/16

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Dari : Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi

Khusus intern Dinas Kesehatan
Perihal : Pengadaan Obat
Kabupaten Bogor

Lajur Disposisi instruksi , Telaah ISI NOTA :

Dengan ini disampaikan Permohonan Pengadaan Barang/

Jasa melalui Pengadaan langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Pengadaan Peningkatan Upaya kesehatan

di Puskesmas

Kegiatan : Pengadaan Obat

Pekerjaan : Belanja Bahan/Material

Kode Rekening : 16.0352.5.2.2.02.04

Total Nilai Pagu : Rp. 12.882.000,-

Berkaitan dengan hal diatas, kami mohon bantuan Ibu untuk

menugaskan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk melaksanakan
Proses pekerjaan tersebut yang bersumber dari APBD II Kapitasi JKN 2016.

Adapun spesifikasi teknis, Kerangka Acuan, Jadwal kegiatan

dan DPA Terlampir

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Ibu, kami

sampaikan Terima Kasih

Kepala Dinas Kesehatan Yang Mengajukan

Kabupaten Bogor Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi

Dr. Delly Mulyati

Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM NIP. 196711282002122002
NIP. 195806101985112001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPF PUSKESMAS
Jln Raya Cileungsi-Jonggol Desa Gandoang Kec Cileungsi-Bogor. 16820.

NOTA DINAS
NO. 02/ Pusk-Gandoang/V/16

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Khusus intern Dinas Kesehatan
Dari : Kepala FKTP Puskesmas Gandoang
Kabupaten Bogor
Perihal : Pengadaan Printer
Lajur Disposisi instruksi , Telaah

ISI NOTA :

Dengan ini disampaikan Permohonan Pengadaan Barang/

Jasa melalui Pengadaan langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Pengadaan Peningkatan Upaya kesehatan

di Puskesmas

Kegiatan : Pengadaan Printer

Pekerjaan : Belanja Pengadaan Printer

Kode Rekening : 16.0352.5.2.3.12.04

Total Nilai Pagu : Rp. 5.400.000,-

Berkaitan dengan hal diatas, kami mohon bantuan Ibu untuk

menugaskan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk melaksanakan
Proses pekerjaan tersebut yang bersumber dari APBD II Kapitasi JKN 2016.

Adapun spesifikasi teknis, Kerangka Acuan, Jadwal kegiatan

dan DPA Terlampir

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Ibu, kami

sampaikan Terima Kasih

Kepala Dinas Kesehatan Yang Mengajukan

Kabupaten Bogor Kepala FKTP Puskesmas Gandoang

Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM Drg. Iwan Setiawan

NIP. 195806101985112001 NIP. 196709301989022002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPF PUSKESMAS GANDOANG
Jl. Raya Cileungsi-Jonggol , Cileungsi Bogor. 16820.

NOTA DINAS
NO. 01/ Pusk-Cileungsi/III/16

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Khusus intern Dinas Kesehatan
Dari : Kepala FKTP Puskesmas Gandoang
Kabupaten Bogor
Perihal : Pengadaan Personal Finger Print
Lajur Disposisi instruksi , Telaah

ISI NOTA :

Dengan ini disampaikan Permohonan Pengadaan Barang/

Jasa melalui Pengadaan langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Pengadaan Peningkatan Upaya kesehatan

di Puskesmas

Kegiatan : Pengadaan Komputer

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Komputer Notebook

Kode Rekening : 16.0352.5.2.3.10.12

Total Nilai Pagu : Rp. 3.500.000,-

Berkaitan dengan hal diatas, kami mohon bantuan Ibu untuk

menugaskan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk melaksanakan
Proses pekerjaan tersebut yang bersumber dari APBD II Kapitasi JKN 2016.

Adapun spesifikasi teknis, Kerangka Acuan, Jadwal kegiatan

dan DPA Terlampir

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Ibu, kami

sampaikan Terima Kasih

Kepala Dinas Kesehatan Yang Mengajukan

Kabupaten Bogor Kepala FKTP Puskesmas Gandoang

Drg. Iwan Setiawan

Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM NIP. 196709301989022002
NIP. 195806101985112001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No. 1 Cileungsi Bogor. 16820. Telp. (021) 8230348

NOTA DINAS
NO. 02/ Pusk-Cileungsi/V/16

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Khusus intern Dinas Kesehatan
Dari : Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi
Kabupaten Bogor
Perihal : Belanja Modal Pengadaan Komputer
Lajur Disposisi instruksi , Telaah

ISI NOTA :

Dengan ini disampaikan Permohonan Pengadaan Barang/

Jasa melalui Pengadaan langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Pengadaan Peningkatan Upaya kesehatan

di Puskesmas

Kegiatan : Pengadaan Komputer Notebook

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Komputer Notebook

Kode Rekening : 16.0352.5.2.3.1.2.03

Total Nilai Pagu : Rp. 43,996,000

Berkaitan dengan hal diatas, kami mohon bantuan Ibu untuk

menugaskan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk melaksanakan
Proses pekerjaan tersebut yang bersumber dari APBD II Kapitasi JKN 2016.

Adapun spesifikasi teknis, Kerangka Acuan, Jadwal kegiatan

dan DPA Terlampir

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Ibu, kami

sampaikan Terima Kasih

Kepala Dinas Kesehatan Yang Mengajukan

Kabupaten Bogor Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi

Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM Dr. Delly Mulyati

NIP. 195806101985112001 NIP. 196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No. 1 Cileungsi Bogor. 16820. Telp. (021) 8230348

NOTA DINAS
NO. 01/ Pusk-Cileungsi/III/16

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Khusus intern Dinas Kesehatan
Dari : Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi
Kabupaten Bogor
Perihal : Pengadaan Printer
Lajur Disposisi instruksi , Telaah

ISI NOTA :

Dengan ini disampaikan Permohonan Pengadaan Barang/

Jasa melalui Pengadaan langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Pengadaan Peningkatan Upaya kesehatan

di Puskesmas

Kegiatan : Pengadaan Printer

Pekerjaan : Belanja Pengadaan Printer

Kode Rekening : 16.0352.5.2.3.1.2.04

Total Nilai Pagu : Rp. 9,000,000

Berkaitan dengan hal diatas, kami mohon bantuan Ibu untuk

menugaskan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk melaksanakan
Proses pekerjaan tersebut yang bersumber dari APBD II Kapitasi JKN 2016.

Adapun spesifikasi teknis, Kerangka Acuan, Jadwal kegiatan

dan DPA Terlampir

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Ibu, kami

sampaikan Terima Kasih

Kepala Dinas Kesehatan Yang Mengajukan

Kabupaten Bogor Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi

Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM Dr. Delly Mulyati

NIP. 195806101985112001 NIP. 196711282002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILEUNGSI
Jl. Camat Enjan No. 1 Cileungsi Bogor. 16820. Telp. (021) 8230348

NOTA DINAS
NO. 01/ Pusk-Cileungsi/VIII/15

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Khusus intern Dinas Kesehatan
Dari : Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi
Kabupaten Bogor
Perihal : Pengadaan Alat Tulis Kantor
Lajur Disposisi instruksi , Telaah

ISI NOTA :

Dengan ini disampaikan Permohonan Pengadaan Barang/

Jasa melalui Pengadaan langsung untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Pengadaan Peningkatan Upaya kesehatan

di Puskesmas

Kegiatan : Pengadaan Alat Tulis Kantor

Pekerjaan : Belanja Pengadaan Alat Tulis Kantor

Kode Rekening : 16.0352.5.2.2.01.01

Total Nilai Pagu : Rp. 26,042,000

Berkaitan dengan hal diatas, kami mohon bantuan Ibu untuk

menugaskan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk melaksanakan
Proses pekerjaan tersebut yang bersumber dari APBD II Kapitasi JKN 2015.

Adapun spesifikasi teknis, Kerangka Acuan, Jadwal kegiatan

dan DPA Terlampir

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Ibu, kami

sampaikan Terima Kasih

Kepala Dinas Kesehatan Yang Mengajukan

Kabupaten Bogor Kepala FKTP Puskesmas Cileungsi

Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM Dr. Delly Mulyati

NIP. 195806101985112001 NIP. 196711282002122002