Anda di halaman 1dari 31

Lampiran : SK Kepala Puskesmas

Senduro

Nomor : 445/ /427.55.20/2017

Tanggal :

PEMBAKUAN TATA NASKAH

1. Tata naskah prnulisan ( SK,SOP,Daftar Tilik,KAK )


a. Font : Arial
b. Size : 12
c. Spasi : 1,5
d. Margin :
- Tepi atas : 2 cm
- Tepi kiri : 3 cm
- Tepi kanan : 2 cm
- Tepi bawah : 2,5 cm
e. Kertas Folio / Costum Size
Panjang : 33 cm
lebar : 21.5 cm

2. Tata naskah penulisan ( Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan


Tahunan Puskesmas, Manual Mutu, Pedoman dan Panduan internal )
f. Font : Arial
g. Size : 12
h. Spasi : 1,5
i. Margin :
- Tepi atas : 2 cm
- Tepi kiri : 3 cm
- Tepi kanan : 2 cm
- Tepi bawah : 2,5 cm
j. Kertas Folio / Costum Size
Panjang : 33 cm
lebar : 21.5 cm

1
3. Sistematika Dokumen
A. Keputusan Kepala Puskesmas

2
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SENDURO
Jl. Raya Senduro RT/RW : 01/17 Telp. ( 0334 ) 610065
Lumajang

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS SENDURO

Nomor : / /427.55.20/2017

TENTANG
( JUDUL SK )

KEPALA PUSKESMAS SENDURO

Menimbang : a. bahwa .. ( kenapa SK dibuat )


;
b. bahwa .. ( Isi dari Judul SK )
.. ;
c. dan seterusnya ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dst, perlu ditetapkan surat Keputusan Kepala
Puskesmas Senduro tentang . ( Judul SK ) .

Mengingat : 1. ;
2. ... ;
3. .
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan sesuai hirarki tata perundangan dan tata tahun
terlama terbatu, missal :
1. Undangan undang dasar tahun 1945 tanpa menyebutkan
pasal dan tanpa menyebutkan frasa Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU

3
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden
6. Keputusan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan Daerah
9. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG


( diakhiri tanda titik )

Kesatu : . (;)

Kedua : . (;)

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat


kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
pada tanggal : ..
KEPALA PUSKESMAS SENDURO,

(Marshall Trihandono)
NIP. (19820320 200903 1 004)

4
Lampiran :

Nomor :
Tanggal :

MATERI / KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Kepala Puskesmas Senduro

(Marshall Trihandono)
NIP. (19820320 200903 1 004)

5
Standart Operasional Prosedur ( SOP )

16
JUDUL SOP

3 cm 3 cm
No. Dokumen :
SOP No Revisi
12 :
TanggalTerbit :
(18)
Halaman :

Puskesmas
Ttd Dr. Marshall Trihandono
Senduro NIP.19820320 200903 1 004

Pengertian ( JUDUL SOP ) adalah


..............

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk


.
Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP

Referensi Berbentuk buku, peraturan perundang undangan

( disertakan halaman )

Alat dan Bahan 1. Alat :

1. ..

2.(alat / bukan barang habis pakai )

2. Bahan :

1. ..

2.( barang habis pakai )

6.Petugas ( kalimat aktif ).


Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
6. Langkah- langkah
tertentu
1. Petugas (;)
2. Petugas . (;)

6
7. Diagram Alir
Tahap Proses
awal

tidak

Jika ada
keputusa
n
ya

proses

dokumentasi

Tahap akhir

8. Hal hal yang Berisi hal hal yang ditekankan / urgent

perlu di
perhatikan

9. Unit Terkait Berisi unit unit yang terkait dalam proses kerja ( harus diisisi )

7
10.Dokumen Terkait Bukti telusur sesuai kegiatan / proses kerja :

1. KAK;

2. Checklist/instrument;

3. Laporan hasil;

4. RTL;

5. Rekam medis;

6. Resep.

11.Rekaman historis
No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan
diberlakukan

8
JUDUL SOP
No. Kode :

Terbitan :
Daftar
No. Revisi :
Tilik
Tanggal Mulai :
Berlaku

Halaman : 1/1
Puskesmas
Senduro

Unit : .

NamaPetugas :. .

Tanggal Pelaksanaan : .

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1.

2.

3.

4.

5.

CR: %

Auditie /Auditor Pelaksana

( .) ( . )

9
C.KAK ( Kerangka Acuan kegiatan )

KERANGKA ACUAN KEGIATAN


..
14
PUSKESMAS SENDURO
TAHUN ..

a. PENDAHULUAN

b. LATAR BELAKANG

Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dalam upaya alasan
mengapa program tersebut disusun.

c. TUJUAN

Tujuan umum ( tujuan program / kegiatan )

Tujuan Khusus

d. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Metode untuk melaksanakan kegaitan pokok dan rincian kegiatan \, metode


tersebut bias antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.

e. SASARAN

Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan.

f. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Langkah-langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan program /


kegiatan.

g. JADWAL KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.

h. PEMBIAYAAN

Dana operasional yang sudah ditentukan.

i. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal


( tidak sesuai dengan perencanaan ).

10
Pelaporan : membuat laporan evaluasi elaksanaan kegiatan dan kapan
laporan tersebut harus dibuat.

j. REKAMAN KEGIATAN

a. Daftar hadir

b. Laporan hasil kegiatan

c. Surat Undangan

k. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Lumajang, .
2017

Kepala
Puskesmas Senduro Pelaksana,

Dr. Marshall Trihandono


NIP.19820320 200903 1 004 NIP.

11
Lampiran KAK
DAFTAR HADIR
PUSKESMAS SENDURO TAHUN 2017
NAMA KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

TANDA
NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Senduro

(dr. Marshall Trihandono)


NIP.19820320 200903 1 004

DAFTAR HADIR
PUSKESMAS SENDURO TAHUN 2017
12
NAMA KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

TANDA
NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Senduro

()
NIP. ..

LAPORAN HASIL PERTEMUAN

13
Kepada Yth : Kepala Puskesmas Senduro
Dari :
Acara :
Tembusan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

1. Dasar :
2. Tanggal dan Tempat :
3. Materi / agenda rapat :
4. Penyelenggara :
5. Pimpinan Rapat :
6. Hasil Rapat :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Permasalah yang dihadapi :

c. Rencana Tindak lanjut :

Mengetahui Senduro,..
Kepala Puskesmas senduro pelapor,

(dr. Marshall Trihandono)


NIP. 19820320 200903 1 004

14
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. Dasar penugasan :
2. Nama petugas / Tim :
3. Tujuan Kegiatan :
4. Metode Pelaksanaan Kegiatan :
5. Sasaran Kegiatan :
6. Waktu Kegiatan :
7. Pembiayaan :
8. Hasil Kegiatan :
a. Proses pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. RTL :

9. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Mengetahui Senduro,
Kepala Puskesmas Senduro Pelapor,

(dr. Marshall Trihandono)


NIP. 19820320 200903 1 004

15
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SENDURO
Jl. Raya Senduro RT/RW : 01/17 Telp. ( 0334 ) 610065
Lumajang

Senduro,

Nomor : 005/ /427.55.20/2017. Kepada :


Sifat : Penting Yth.

Lamp : ..
.
Perihal : . di

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------

Kepala Puskesmas Senduro

(dr. Marshall Trihandono)


NIP. 19820320 200903 1 004

TEMBUSAN :
Kepada Yth :

16
1. .
2. .
Catatan :
1. Jarak baris yang digunakan pada surat 1,5 spasi
2. Huruf Arial 12

17
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SENDURO
Jl. Raya Senduro RT/RW : 01/17 Telp. ( 0334 ) 610065
Lumajang

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : ../.. / 427.55.20/2017

Dalam rangka kegiatan


,
maka bersama ini saya :

Nama : Kepala Puskesmas


NIP : ..
Gol/Pangkat : ..
Jabatan : Kepala Puskesmas Senduro
Dengan ini menugaskan :
No Nama dan NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

Tujuan :
Hari/Tanggal :
Untuk :
Tempat :

Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
dan melaporkan hasilnya kepada atasan langsung.

Lumajang, 2017
Kepala Puskesmas Senduro

(dr. Marshall Trihandono)


NIP. 19820320 200903 1 004
Catatan :
1. Jarak baris yang digunakan pada surat 1,5 spasi
2. Huruf Arial 12

18
DOKUMEN KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI BARU
PUSKESMAS SENDURO

Lumajang, .2017
Penanggung jawab,

..
NIP . ..

19
SISTEMATIKA PENYUSUNAN RUK DAN RPK
JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 latar belakang
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan khusus
BAB II ANALISA SITUASI
BAB III. IDENTIFIKASI MASALAH
BAB IV. ANALISA MASALAH
BAB V. PENYEBAB MASALAH
BAB VI. PEMECAHAN MASALAH
BAB VII. RUK
BAB VIII. RPK
BAB IX. JADWAL KEGIATAN
BAB X. PENUTUP
X.1 Kesimpulan
X.2 Saran

20
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Paragraf Satu : berisi pengertian dan kebijakan
Paragraf dua : berisi tujuan program yang dikaitkan dengan visi misi
Puskesmas
Paragraf tiga : berisi keadaan program di Puskesmas
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan program secara umum
1.2.2 Tujuan Khusus
Jenis kegiatan yang akan dilakukan

21
BAB II. ANALISA SITUASI

Analisa situasi : catat hal hal yang berkaitan dengan program


Hasil SMD/MMD/Survey masyarakat/ survey kepuasan
Standart alat/ Kompetensi/ bangunan

22
BAB III. IDENTIFIKASI MASALAH
Pencapaian propgram selama satu tahun
Tabel 3.1. Identifikasi masalah program ..
No Kegiatan / Upaya Target Pencapaian Masalah

Sumber : .
Ketrangan : masalah dirusmuskan berdasarkan prinsip 5W+1H ( What,Who, When,
Where, Why, And How / apa masalahnya, siapa yang terkena masalah, kapan
masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa dan kapan masalah itu terjadi
).

23
BAB IV. ANALISA MASALAH

Tampilkan program yang bermasalah saja


Tabel 4.1. permasalahan kegiatan program .
No Kegiatan / Upaya Target Pencapaian Masalah

Sumber : ..
Tabel 4.2. matriks pemecahan masalah denga menggunakan USG
No Masalah U S G Total
1 Masalah A
2 Masalah B
3 Masalah C
Sumber : ..
Keterangan : berdasrkan skala likert 1-5 ( 5= sangat besar, 4= besar,
3=sedang,2=kecil,1=sangat kecil ).

24
PANDUAN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen panduan yaitu :
1. Setiap panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas.
3. Setiap panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal seiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan panduan untuk suatu kegiatan /
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat panduan wajib mengacu
pada panduan yang diterbitkan oleh
5. Format baku sistematika panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Panduan pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Panduan pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDART KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal kegiatan, termasuk pengaturan jaga ( rawat Inap )

25
BAB III STANDART FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Satandart Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PANDUAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b) MANUAL MUTU
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan Hukum
e. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan pelayanan
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggungjawab Manajemen
a. Komitmen Manajemen
b. Focus pada sasaran / pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja
mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/penanggungjawab manajemen mutu
g. Komunikasi internal

26
IV. Tinjaun Manajemen
a. Umum
b. Masukan dan Tinjauan Manajemen
c. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan Sumber Daya
b. Manajemen Sumber Daya Manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI. penyelenggaraan pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyarata sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian ( jika ada )
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaranan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a.Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

27
b. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan ) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pemebelian / pengadaan terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharan barang milik pelanggan ( spesiemen, rekam medis,
dsb )
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan pengukuran
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran ( Jika ada )

28
c) RENCANA LIMA TAHUANAN PUSKESMAS
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana Lima tahunan
C. Indikator dan standart kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
BAB II. Analisa Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisa Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB III. Rencana pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kierja dan kegiatan : berisi program program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program kerja pengembangan manajemen, dan seterusnya, .
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
BAB IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja Lima Tahunan Puskesmas

29
d) PERENCANAAN TAHUNAN PUSKESMAS
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II ANALISAS SITUASI
1. Kondisi geografis
2. Kondisi demografi
3. Sarana pelayanan kesehatan
4. Ketenagaan
5. Sarana dan prasarana penunjang
BAB III ANALISAS KEGIATAN
1. Hasil cakupan program Tahun ( H-1 th )
2. Indikator keberhasilan program
3. Capaian program disbanding target
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
Semua program
BAB V PRIORITAS PEMCAHAN MASALAH
Semua program
BAB VI RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )
BAB VII RENCANA PELAKSANANA KEGIATAN
BAB VIII PENUTUP

30
e) PERENCANAAN TAHUNAN PROGRAM / PELAYANAN
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan
BAB II ANALISAS SITUASI
1. Kondisi demografi
2. Ketenagaan
3. Sarana dan prasarana penunjang
BAB III ANALISA KEGIATAN
1. Hasil cakupan program Tahun ( H-1 th )
2. Capaian program disbanding target
3. Survey kebutuhan masyarakat
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
1. Cakupan program tahunan
2. Survey kebutuhan masyarakat
BAB V PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH
1. Cakupan program tahunan
2. Survey kebutuhan masyarakat
BAB VI RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )
BAB VII RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK )
BAB VIII PENUTUP

Kepala Puskesmas Senduro

(dr. Marshall Trihandono)


NIP. 19820320 200903 1 004

31

Anda mungkin juga menyukai