Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. () : Tanggal : / / Jam : BBWI


Pemohon : Dokter Tenaga Perawatan
Farmasis Asisten Apoteker
Lain lain
Nama Pemohon :
Unit Kerja : Telp.

Uraian Permohonan :

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien : Usia : Hamil / Menyusui :


Fungsi ginjal : Fungsi hati :
Hasil kultur :
Jenis Permohonan :
Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi
Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi
Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat
Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan
Farmakodinamik Cara pemberian ESO Lain-lain

Referensi () :

Jawaban () :

Jawaban diberikan oleh () :


()
Tanggal : / / Jam : BBWI ()
()
Catatan : = Diisi oleh tim PIO