Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo km.13,5 N0.20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkm katapang_bandung kab@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPT Yankes Katapang

2. Nama / NIP. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Fihidjriah S.N / 198802292010012004


Dinas
a. Pengatur Tk.I / II.d
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi b. Pranata laboratorium Pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Perjalanan Dalam Kabupaten
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaporan jumlah Reagen HIV dan Sifilis
program SIHA
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
a. UPT Yankes Katapang
6. a. Tempat Berangkat
b. Dinkes Pemkab Bandung
b. Tempat Tujuan
a. 1 (satu) hari
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. 25 April 2017
b. Tanggal berangkat
c. 25 April 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran RBA PPK BLUD UPT Yankes Katapang
a. Instansi UPT Yankes Katapang
Perjalanan Dinas TK.Kabupaten
b. Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Katapang
Pada tanggal : 25 April 2017

Kepala UPT Yankes Kec. Katapang, selaku


Kuasa Pengguna Anggaran

Moh Rachmat Syah Nast, SKM, M.Si


NIP. 196205211983081001
Berangkat dari : UPT Yankes Katapang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kab. Bandung
Pada tanggal : 25 April 2017201 Mei 2015

I. Tiba di : Dinkes Kab. bandung Berangkat dari : Dinkes Kab. Bandung


Pada Tanggal : 25 April 2017 Ke : UPT Yankes Katapangang
Kepala : Pada Tanggal : 25 April 2017215
Kepala :

(..) (..)
NIP NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..) (
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..) (
NIP NIP
IV. Tiba di : UPTDYankes Katapang V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 April 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Ka.UPT Yankes Kec.Katapang


Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Moh Rachmat Syah Nast, SKM, M.Si


NIP. 196205211983081001
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PA/ KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

RINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo km.13,5 N0.20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkm katapang_bandung kab@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Yankes Katapang

2. Nama / NIP. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Siti Maesaroh, AMK /198107022005012013
Dinas
a. Penata / III.b
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Capacity Building Sentra
Keperawatan
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
a. UPTD Yankes Katapang
6. a. Tempat Berangkat
b. Gedung Pertemuan La Gardena Kopo Square
b. Tempat Tujuan
a. 2 ( Dua ) hari
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. 01 Desember 2015
b. Tanggal berangkat
c. 02 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Katapang
Pada tanggal : 28 November 2015

Kepala UPTD Yankes Kec. Katapang, selaku


Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. Etty Hendayawati


NIP. 19640802 199203 2 005
Berangkat dari : UPTD Yankes Katapang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Gd .La Gardena Kopo Square
Pada tanggal : 01 Desember 2015201 Mei 2015
Kepala UPTD Yankes Katapang

Drg. Etty Hendayawati


Nip. 19640802 199203 2 005

I. Tiba di : Gd.La Gardena Kopo Square Berangkat dari : Gd. La Gardena Kopo Square
Pada Tanggal : 01 Desember 20157 Ke : UPTD Yankes Katapangang
Kepala : Pada Tanggal : 01 Desember 2015215
Kepala :

(..) (..)
NIP NIP
II. Tiba di : Gd.La Gardena Kopo Square Berangkat dari : Gd.La Gardena Kopo Square
Pada Tanggal : 02 Desember 2015 Ke : UPTD Yankes Katapang
Kepala : PadaTanggal : 02 Desember 2015
Kepala :

(..) (
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..) (
NIP NIP
IV. Tiba di : UPTDYankes Katapang V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 02 Desember 2015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Ka.UPTD Yankes Kec.Katapang


Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. Etty Hendayawati


NIP. 19640802 199203 2 005
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PA/ KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

RINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo km.13,5 N0.20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkm katapang_bandung kab@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Yankes Katapang

2. Nama / NIP. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Eni Sukaeni, AMKeb /19770105 200701 2 008
Dinas
a. Pengatur / II.c
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instan b. Bidan Koordinator
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Capacity Building Sentra
Keperawatan
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
a. UPTD Yankes Katapang
6. a. Tempat Berangkat
b. Puskesmas PasirKaliki Bandung
b. Tempat Tujuan
a. 1 ( satu ) hari
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. 30 November 2015
b. Tanggal berangkat
c. 30 November 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
3.
4.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Katapang
Pada tanggal : 28 November 2015

Kepala UPTD Yankes Kec. Katapang, selaku


Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. Etty Hendayawati


NIP. 19640802 199203 2 005
Berangkat dari : UPTD Yankes Katapang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Puskesmas PasirKaliki Bandung
Pada tanggal : 30 November 2015201 Mei 2015
Kepala UPTD Yankes Katapang

Drg. Etty Hendayawati


Nip. 19640802 199203 2 005

I. Tiba di : Puskesmas PasirKaliki Bdg Berangkat dari : Puskesmas PasirKaliki Bdg


Pada Tanggal : 30 November 20157 Ke : UPTD Yankes Katapangang
Kepala : Pada Tanggal : 30 November 2015215
Kepala :

(..) (..)
NIP NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..) (
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..) (
NIP NIP
IV. Tiba di : UPTDYankes Katapang V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 30 November 2015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Ka.UPTD Yankes Kec.Katapang


Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. Etty Hendayawati


NIP. 19640802 199203 2 005
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PA/ KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

RINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
Berangkat dari : UPTD Yankes Katapang
PEMERINTAH
( Tempat KABUPATEN
Kedudukan ) BANDUNG
Ke DINAS KESEHATAN :
Pada tanggal
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS : PELAYANAN
30 November 2015201 Mei 2015
KESEHATAN
Kepala UPTD Yankes Katapang
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo km.13,5 N0.20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkm katapang_bandung kab@yahoo.com
Drg. Etty Hendayawati
Nip. 19640802 199203 2 005

RINTAH PERJALANAN (SPPD)

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Yankes Katapang

2. Nama / NIP. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Eni Sukaeni, AMKeb /19770105 200701 2 008
Dinas
a. Pengatur / II.c
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Koordinator
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Capacity Building Sentra
Keperawatan
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
a. UPTD Yankes Katapang
6. a. Tempat Berangkat
b. Gedung Pertemuan La Gardena Kopo Square
b. Tempat Tujuan
a. 2 ( Dua ) hari
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. 01 Desember 2015
b. Tanggal berangkat
c. 02 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
5.
6.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan lain-lain
I. Tiba di : Gd.La Gardena Kopo Square Berangkat dari : Gd. La Gardena Kopo Square
Pada Tanggal : 01 Desember 20157 Ke : UPTD Yankes Katapangang
Kepala : Pada Tanggal : 01 Desember 2015215
Kepala :

(..) (..)
NIP NIP
II. Tiba di : Gd.La Gardena Kopo Square Berangkat dari : Gd.La Gardena Kopo Square
Pada Tanggal : 02 Desember 2015 Ke : UPTD Yankes Katapang
Kepala : PadaTanggal : 02 Desember 2015
Kepala :

(..) (
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..) (
NIP NIP
IV. Tiba di : UPTDYankes Katapang V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 02 Desember 2015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Ka.UPTD Yankes Kec.Katapang


Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. Etty Hendayawati


NIP. 19640802 199203 2 005
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PA/ KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

RINTAH PERJALANAN DINAS


(