Kpd.

Yth. Komkordik RSU Haji Surabaya

Di tempat

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Nama : Firman A. Islami

NIM : 201610401011057

Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 10 April 1993

Alamat (KTP) : Dsn. Dengok kendang semangkon RT 03/ RW 08, Paciran , Lamongan

Alamat domisili : Perumahan Manyar Tompoetika. Jl. Manyar Tirtoyoso Utara No. 4,

Manyar Sabrangan, Surabaya

Dengan ini mengajukan surat permohonan keterangan sedang mengikuti profesi Pendidikan

dokter muda (Ko-as) di RSU Haji Surabaya, guna keperluan syarat membuka rekening bank di

Surabaya, atas bantuanya saya ucapkan terimakasih.

Surabaya, 8 September 2017

Firman A. Islami