Anda di halaman 1dari 1

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Penerima Beasiswa : ..


NIK : ..
NIM : ..
Alamat Rumah : ..
: ..
Alamat email : ..
No. Telp/HP : ..
Perguruan Tinggi : ..
Jurusan / Fakultas : ..
Alamat Perguruan Tinggi : ..
: ..
Alamat Email PT : ..
No. Telp PT : ..

Dalam rangka mengikuti seleksi Bantuan Beasiswa Prestasi Pemerintah Provinsi Jambi
Tahun Anggaran 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Data diri, data kependudukan, transkrip nilai, data Perguruan Tinggi dan data lainnya
yang saya berikan adalah benar.
2. Akan menyampaikan bukti tanda terima (Foto copy buku tabungan dan kwitansi)
bantuan yang telah disalurkan kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jambi sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dalam petunjuk teknis Bantuan Beasiswa Prestasi
Pemerintah Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2017.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jambi, 2017

Hormat Saya,

Materai
6000

Nama Mahasiswa
NIM : .........................................

Beri Nilai