Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008 : Hal. 158-168 I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7 Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No.

donesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008 159

Jurnal Oftalmologi Indonesia JOI Idiopathic Macular Hole JOI

IDIOPATHIC MACULAR HOLE

ANATOMI MAKULA
Makula merupakan suatu area pada kutub
posterior retina dengan diameter sekitar 5-6 mm.
Secara histologi merupakan area dengan lebih
Raden Gunawan Effendi, Wimbo Sasono dari satu lapis sel ganglion.4,7,8,9 Istilah makula
Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya berasal dari kata macula lutea yang berarti
bintik kuning, dikarenakan adanya warna kekuningan
akibat pigmen karotenoid (xantophyl).8 Terdapat
dua pigmen utama didalam makula yaitu
ABSTRACT zeaxanthin dan lutein. Rasio lutein dibanding
zeaxanthin pada area sentral adalah 1 : 2,4
Macular hole is a hole of full retinal thickness in the central foveal area with central scotoma and (sepanjang radius 0,25 mm dari fovea) dan
metamorphopsia. It is caused by tangensial or anteroposterior traction at foveal area. According to the theory, berangsur meningkat menjadi 2 : 1 pada area
Gass made the classification of macular hole stadium; 1A ( impending hole), 1B ( impending or occult hole), 2, 3, perifer (2,2-8,7 mm dari fovea).8
and 4. The diagnose upheld from clinical inspection including visus, posterior segment with slitlamp Secara topografi makula terdiri dari umbo, Gambar 1. Topografi regio makula,
biomicroscopy ( Watzke-Allen test, laser aiming beam) and the contact lens biomicroscopy; supporting inspection foveola, fovea, parafovea, dan perifovea.7,8 Umbo 1. umbo, 2. foveola, 3. fovea, 4. parafovea,
with Amsler grid, fundal fluorescein angiography (FFA), ultrasonography. Optical coherence tomography ( OCT) adalah pusat dari foveola. Secara histologis terdiri 5. perifovea.7
represent8 new appliance for diagnosing macular hole and other abnormality of the macula, as a gold standart. dari suatu lamina basal yang tipis, sel-sel Muller dan
Recently the management of macular hole tends to surgicalapproach. Vitrectomy with internal limiting membrane sel kerucut.4,7 Foveola merupakan area pusat
peeling was indicated for full-thickness macular hole (2nd, 3rd, and 4th stadium). Sometimes,a substances which cekungan di dalam fovea, dengan lokasi 4 mm
may stimulate cell repair on macular hole area, such as transforming growth factor-2 (TGF-2), autologous kearah temporal dan 0,8 mm ke inferior dari pusat
serum, autologous platelet concentrate (APC), collagen, thrombin-activated fibrinogen, plasmin, trombin and papil optik, dengan diameter sekitar 0,35 mm dan
plasma-trombin, and tissue glue can be given. ketebalan sekitar 0,10 mm pada pusatnya. Berisi sel-
sel kerucut, sel-sel Muller dan sel-sel glial.4,7,8,9,10
Key words: macular hole, vitreous traction, OCT, internal limiting membrane peeling Fovea adalah pusat dari makula berupa cekungan
dengan diameter 1,5 mm.4,7,8,9,10 Pada daerah ini sel
Correspondence : R. Gunawan Effendi, c/o: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran kerucut akan terdorong ke arah tepi, lapisan
pleksiforma luar (lapisan Henle) menjadi horizontal,
11 Gambar 2. Susunan lapisan makula dan retina normal.
sedangkan serat sel Muller tersusun secara miring.
Gambaran optical coherence
Didalam fovea, dengan diameter 250-600 m
tomography (OCT) hitam putih.
terdapat fovea avascular zone ( FAZ ) atau capillary-
I L M / N F L : i n t e r n a l
free zone.4,8,9 Parafovea setebal 0.5 mm mengelilingi limitingmembrane/nerve fiber layer;
PENDAHULUAN tahun 1994, the eye disease case-control study fovea. Parafovea terdiri dari sepuluh lapisan GCL: ganglion cell layer; IPL: inner
Macular hole merupakan suatu pembukaan melaporkan bahwa 72 % macular hole adalah wanita retina.7,8,9,10 Perifovea mengelilingi parafovea setebal plexiform layer; INL: inner nuclear layer;
atau robekan seluruh ketebalan retina yang meliputi dan lebih dari 50 % terjadi pada usia 65 sampai 74 1,5 mm, area ini merupakan bagian yang paling luar OPL: outer plexiform layer; ONL:
fovea mata. Kasus macular hole pertama kali tahun. Ezra (1998) melaporkan dari pengamatan dari makula. 7,8,9,10 outer nuclear layer; OLM: outer limiting
dilaporkan pada tahun 1869 oleh Knapp, yang terjadi selama 5 tahun pasien dengan full-thickness macular Vaskularisasi makula disuplai oleh arteri retina membrane; ISL: inner segment layer; CL:
pada penderita dengan riwayat trauma.1,2 hole (FTMH) pada satu mata, risiko terjadinya FTMH sentralis, korio kapiler, arteri silio retina yang berjalan connecting cilia; OSL: outer segment
Macular hole akan menyebabkan gangguan berat pada mata jiran adalah sebesar 10% sampai 15%. dari papil nervus optikus ke makula.9,10,13 layer; VM: Verhoeff's membrane;
dari penglihatan sentral dan metamorfopsia, yang Bila mata jiran mengalami posterior vitreous detachment RPE/BM: retinal pigment
sering dirasakan saat membaca, mengemudi atau (PVD), maka risikonya kurang dari 2 %.4,6 BATASAN DAN PATOGENESIS epithelium/Bruch's membrane.12
ketika mata jiran ditutup atau mengalami gangguan.3,4 Dahulu macular hole merupakan penyebab Batasan
Sebagian besar peneliti menyatakan bahwa hilangnya penglihatan sentral yang irreversible dan Macular hole adalah suatu pembukaan atau Teori trauma
macular hole disebabkan tarikan vitreoretinal yang menyebabkan kebutaan. Dengan berkembangnya robekan seluruh ketebalan retina yang mengenai Pada tahun 1869 Knapp melaporkan kasus
idiopatik dan sering terjadi pada wanita dewasa. pengetahuan tentang patofisiologi, diagnosis dan daerah pusat fovea.2,6,14,15 Penderita macular hole macular hole pada seorang pasien yang mengalami
Sebagian kecil dari laporan kasus menyebutkan bedah vitreoretina, memungkinkan dilakukannya mengeluh kabur pada penglihatan sentral dan trauma mata dengan diagnosis dengan perdarahan
trauma sebagai salah satu penyebabnya.5 Pada perbaikan macular hole dan fungsi penglihatan.5 metamorfopsia.3,4 makula. Dua tahun kemudian Noyes menggambarkan

1
158
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
macular hole dari energi mekanik yang dihasilkan
oleh gelombang cairan vitreus sehingga terjadi
nekrosis makula.14,15,16
Teori degenerasi sistoid dan vaskular
Fuchs (1901) dan Coats (1907) menyatakan
bahwa terjadi perubahan sistik retina di daerah yang
berdekatan dengan macular hole dan menduga
perubahan ini disebabkan oleh trauma ataupun
mekanisme lainnya. Pada beberapa kasus macular
hole tidak terjadi segera setelah trauma, diduga
terjadi vasokonstriksi yang diikuti vasodilatasi
sehingga menyebabkan degenerasi sistik pada
pusat makula.2,14,15
Degenerasi sistoid makula sentral berkaitan
dengan beberapa kondisi seperti hipertensi berat,
oklusi arteri retina sentral, oklusi vena retina,
penyakit Coats, sifilis, makulopati karena sinar, dan
tarikan badan kaca.14
Coats dan Kuhnt menduga terjadi perubahan
vaskular terkait usia yang menimbulkan degenerasi
sistik dan akhirnya menyebabkan terbentuknya
macular hole.2,14,16
Teori badan kaca (Vitreous)
Pada tahun 1912 Zeeman menggambarkan
secara histopatologi adanya kondensasi badan kaca
premacular yang berdekatan dengan fovea yang
mengalami degenerasi sistik. Menurut Lister (1924),
terdapat kontraksi dari pita-fibrous badan kaca
secara anteroposterior yang menyebabkan
terjadinya distorsi makula, traction retinal
detachment, degenerasi sistoid makula, akhirnya
menjadi macular hole.2,14,15 Reese et al. (1967)
menyatakan bahwa separasi badan kaca dari fovea
dapat menyebabkan avulsi fovea yang pada
akhirnya menyebabkan macular hole.14,16 Morgan
dan Schatz (1986) mengemukakan suatu proses
penipisan involusional pada makula yang
merupakan gabungan dari teori vitreus, vaskular,
dan degenerasi kistik. Lesi makula ini digambarkan
sebagai fovea yang tipis dan agak atrofi yang
kehilangan bentuk dan fungsi normalnya. Menurut
teori ini pada awalnya terjadi perubahan pembuluh
darah koroid yang akan mengganggu perfusi koroid
dan menyebabkan perubahan fovea, retina dan
pigmen epitelial. Perubahan vaskular ini
menyebabkan degenerasi kistik retina sehingga
160
JOI
terjadi perubahan yang tetap dari struktur fovea dan
epitel pigmen retina, yang pada akhirnya
menyebabkan penipisan makula. Tarikan badan
kaca akan menyebabkan lubang pada makula yang
sudah mengalami penipisan tersebut.14,15,16
Pada tahun 1988 Gass mengemukakan
klasifikasi urutan terjadinya macular hole yang
idiopatik dan perubahan yang mendahuluinya.
Kemudian pada tahun 1995 dibuat revisi tentang
konsep ini. Konsep ini menekankan adanya tarikan
badan kaca secara tangensial.2,14,15,17
HISTOPATOLOGI MACULAR HOLE
Histopatologi full-thickness macular hole
(FTMH)
Pemeriksaan histopatologi FTMH, menunjukkan
kerusakan retina yang oval atau bulat dan sebuah
manset (cuff) dari retina neurosensoris yang terlepas
dan berisi cairan subretinal.2,14,15 Pada penelitian
sebelumnya dilaporkan bahwa dari 21 mata dengan
FTMH terkait usia, 79% diantaranya didapatkan
adanya edema makula kistoid (cystoid macular
edema (CME)) dan 68% diantaranya didapatkan
membran epiretinal dengan atrofi fotoreseptor
(sekitar 480m dari tepi batas retina).2,14,15,18
Gambar 3. Gambaran gross dari mata dengan
macular hole terkait usia dengan
operkulum diatasnya dan macular
detachment di sekelilingnya.14
Histopatologi lesi premacular hole
Sampai saat ini belum ada laporan histopatologi
dari lesi premacular hole pada stadium 1A atau 1B.
Secara klinis akan tampak kistik dengan lapisan
epitel di atasnya.14
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008 161
Idiopathic Macular Hole JOI
sebagian besar tidak mengandung retina
neurosensoris.14,15,18
KLASIFIKASI
Gass (1995) mengemukakan suatu diagram
skematik klasifikasi biomikroskopis dan interprestasi
anatomik mengenai terbentuknya macular hole
(gambar 6).
Gambar 6. Perkembangan macular hole dari Gass. a.
Fovea normal. Lapisan vitreous cortex
Gambar 4. Gambaran mikroskopis edema kistoid
intra retina, macular hole yang bulat dan
tepinya eversi, atrofi fotoreseptor terutama
dekat tepi macular hole (pembesaran
110 x, hematoxylin dan eosin).14
Histopatologi lamellar macular hole
Secara histopatologi, lamellar macular hole
adalah hilangnya sebagian dari neurosensoris retina
yang ditandai dengan penurunan permukaan retina
bagian dalam berbentuk bulat dengan warna
kemerahan dan berbatas tegas. Sebagian dari kasus
ini tampak adanya lapisan tipis membran epiretina
yang mungkin dapat menimbulkan tarikan pada
makula.2,14,15
Gambar 5. Gambaran mikroskopis lamellar macular
(VC) diatas internal limiting membrane
(ILM) dari retina. b. Stadium 1A impending hole.
Kontraksi awal dari bagian luar VC dengan lepasnya
retina foveola. c. Stadium 1B
hole, terdapat degenerasi sebagian dari lapisan
impending hole. kontraksi dan kondensasi lebih
sel f o t o r e s e p t o r. D i d a p a t k a n a r e a
hipopiqmentasi (tanda panah).
18 lanjut dari prefoveolar VC dengan lepasnya retina
fovea. d dan e. Stadium 1B occult hole. Rusaknya
lapisan reseptor retina pada umbo. f.
Histopatologi premacular vitreous dan opercula
Stadium 2. Pemisahan awal dari prefoveolar VC
Histopatologi impending macular hole,
dengan bentukan pseudo-operculum yang lebih
didapatkan suatu lapisan tipis kolagen dan glial yang besar daripada hole. g. Stadium 2 dengan robekan
mempunyai potensi untuk berkontraksi. Lapisan ini VC. h. Stadium 3 dengan pseudo-
sulit dideteksi secara biomikroskop dan mungkin operculum. i. Stadium 4 dengan pemisahan vitreous
tetap ada walaupun telah terjadi PVD. 1 4 , 1 5 posterior.19
Histopatologi operculum pada kasus FTMH ternyata
terdiri dari proliferasi astrosit dan sel Muller, dan
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
Fovea Normal
Pada fovea normal, badan kaca menempel
pada lapisan internal limiting membrane (ILM) dari
retina (gambar 6. a).4,14,15,19
Stadium 1A ( Impending Hole )
Terjadi tarikan tangensial secara spontan oleh
badan kaca prefoveolar yang menyebabkan
terlepasnya retina foveolar, sehingga menyebabkan
titik kekuningan intra retinal dengan diameter 100-
200 m. Hal ini menyebabkan penurunan gambaran
fovea yang normal (stadium 1A, gambar 6.b).2,4,14,15,20
Pada pemeriksaan dengan optical coherence
tomography (OCT) tampak adanya pseudokista fovea
atau vitreous detachment dari daerah perifovea.9
Gambar 7. Stadium 1A lesi makula. Lesi kekuningan
pada foveola dengan pendangkalan fovea, yellow
spot.7
Stadium 1B (impending hole dan occult hole)
Kontraksi badan kaca akan menyebabkan
lepasnya fovea, retina foveal meninggi sampai level
retina prefoveal. Perubahan ini menyebabkan
gambaran cincin berbentuk donat yang berwarna
kuning (gambar 6c). Biasanya tajam penglihatan
2,4,14,15,19,20
antara 20/25-20/70. Dengan OCT terlihat
adanya pseudokista yang secara klinis tampak sebagai
cincin kuning.9 Pada akhir stadium 1B (occult
macular hole), terjadi pelepasan lapisan reseptor
retina bagian umbo dan retraksi secara sentrifugal
dari reseptor retina (gambar 6.d dan e).14,15,19
Gambar 8. Stadium 1B lesi makula. Terdapat cincin
kuning.7
162
JOI
Stadium 2 (hole)
Mulai terjadi separasi korteks badan kaca
disertai terbentuknya pseudo-operculum. Menurut
Gass (1995) pada stadium ini mulai dapat dilihat
secara biomikroskopis suatu hole dengan diameter
kurang dari 400 m, namun kadang-kadang tanda
ini terlewatkan karena adanya pseudo-operculum
(gambar 6.f). Pseudo-operculum terdiri dari
kondensasi badan kaca dan proliferasi glial yang
aktif.2,4,14,15,19,20 Pada OCT terlihat hialoid posterior
masih melekat pada fovea.9 Terdapat variasi
gambaran klinis pada stadium 2 ini, yaitu adanya
operculum yang robek sehingga membentuk
gambaran tear di atas hole tersebut (gambar
6.g).14,15
Gambar 9. Stadium 2 macular hole. Biasanya
ditandai oleh robekan pada foveola di dalam cincin
kuning.7
Stadium 3 (partial vitreomacular separation)
Kontraksi dan kondensasi korteks badan
kaca akhirnya menyebabkan separasi badan kaca
dan makula. Secara klinis besarnya lebih dari 400
m (gambar 6h). 2,4,14,15,19,20 Hialoid posterior
terlepas dari daerah makula, tetapi masih melekat
pada optik disc.9
Gambar 10. Stadium 3 macular hole. Kerusakan retina
full-thickness.7
Stadium 4 (complete separation)
Pada stadium ini terjadi separasi total antara
badan kaca dan makula (gambar 6.i). Tajam
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
penglihatan pada stadium 3 dan 4 antara 20/70
sampai 20/400. Penurunan tajam penglihatan
disebabkan karena hilangnya fotoreseptor di sentral
dari kerusakan, yang akan menimbulkan skotoma
2,4,9,14,15,19,20
central.
unilateral
Gambar 11. Stadium 4 macular hole. Hialoid posterior
terlepas sempurna, garis demarkasi
tidak berpigmen dibawah neurosensori yang
terlepas.14
PERJALANAN PENYAKIT MACULAR HOLE
Lesi premacular hole, Stadium 1A dan 1B
Vitrectomy for prevention of macular study
group (VPMSG) melaporkan, secara umum lesi
stadium 1A berkembang menjadi stadium 1B dalam
waktu beberapa minggu sampai dengan beberapa
bulan. Lesi stadium 1 berkembang menjadi lesi
FTMH, dalam waktu rata-rata 4,1 bulan.2,14,15
Resolusi dari lesi stadium 1 biasanya disertai
terpisahnya vitreofoveal, perubahan penampakan
dan morfologi lesi makula. PVD dipercaya
menghambat progresivitas macular hole.14,15 Tajam
penglihatan pada lesi stadium 1 berkisar antara
20/25 sampai 20/80. 2,14,15
Lesi stadium 2
Sebagian besar lesi stadium 2 akan
berkembang menjadi stadium 3 dan 4 yang
selanjutnya akan disertai penurunan tajam
penglihatan. Perjalanan penyakit dari stadium 2
menjadi stadium 3 atau 4 berjalan dalam waktu sekitar
6 bulan. Resolusi spontan sangat jarang terjadi. 2,14,15
Lesi stadium 3 dan 4
Sebagian besar FTMH dengan ukuran > 400 m
(stadium 3 dan 4) masih memiliki tajam penglihatan
perifer, namun tajam penglihatan sentral menurun
antara 20/100-20/400. Sebagian kecil penderita
mengalami retinal detachment. Pada pemeriksaan
mikroperimetri, pasien dengan macular holes
163
JOI
menunjukkan suatu skotoma yang sesuai dengan
hole disertai dengan adanya skotoma yang sesuai
2,14,15
dengan lepasnya retina neurosensoris di sekitarnya.
Mata jiran dari pasien dengan macular hole
Pasien dengan macular hole unilateral akan
sangat mengkuatirkan mata jirannya. Penelitian
menunjukkan resiko tejadinya macular hole pada
mata jiran berkisar antara 3-22%.2,14,15
DIAGNOSIS
Diagnosis dari FTMH relative mudah tetapi
merupakan tantangan untuk menentukan stadiumnya.
Terdapat beberapa tes diagnostik untuk macular hole.
Pemeriksaan visus
Tajam penglihatan akan menurun 20/40 sampai
20/80 atau bahkan lebih buruk tergantung stadium
dari macular hole. Biasanya pasien menyadari tajam
penglihatan menurun secara tidak sengaja ketika
menutup mata yang sehat atau secara kebetulan
mata jiran yang sehat juga timbul macular hole.4
Pemeriksaan segmen anterior bola mata
Pada pemeriksan segmen anterior bola mata,
tidak didapatkan kelainan.
Pemeriksaan segmen posterior
Metode Watzke-Allen
Tes Watzke-Allen dilakukan dengan menggunakan
lampu celah biomikroskop dengan sinar celah sempit
dan lensa makula yang diarahkan ke fovea.
Dinyatakan positif bila pasien melihat sinar
berbentuk batang yang patah (ada jarak antara dua
batang sinar). Sebaiknya pasien diminta untuk
menggambarkan bentuk sinar yang dilihat. Bila pasien
melihat adanya distorsi sinar celah tidak spesifik
menandakan adanya full-thickness macular hole.2,3,4,14,21,22
Gambar 12. Tanda dari Watzke-Allen, kiri negatif dan
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
Metode pemandu sinar laser (laser aiming
beam)
Caranya sama dengan tes Watzke, namun yang
digunakan adalah lampu celah untuk pemandu laser
fotokoagulasi, dengan ukuran 50 m. Dinyatakan
positif , bila pasien tidak dapat melihat sinar yang
diarahkan ke makula namun dapat melihat bila sinar
dirahkan pada daerah retina di sekitar makula. Test
ini dikatakan lebih sensitif dan spesifik pada full-
thickness macular holes.2,4,3,14,22
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Amsler grid
Abnormalitas pada pemeriksaan Amsler grid
sensitif pada lesi makula, namun tidak spesifik untuk
macular hole. Macular hole tidak menyebabkan
suatu skotoma yang absolut bila diperiksa dengan
Amsler grid, namun biasanya berupa gambaran
melengkung dari garis Amsler atau mikropsia, yang
mungkin disebabkan adanya edema retina
sekitarnya yang terlepas dari fotoreseptor.2,14
Pemeriksaan Fundal Fluorescein Angiography
(FFA)
Pemeriksaan FFA biasanya menunjukkan
gambaran hiperfluoresensi sentral pada fase awal
(79%), namun pada kelainan makula lain yang
menyerupai macular hole juga memberikan
gambaran yang sama (sekitar 63%). Sehingga
pemeriksaan FFA tidak banyak menolong untuk
menegakkan diagnosis macular hole.2,3,4,14,21,22
Gambar 13. FFA, tampak window defect pada dasar
macular hole.
Pemeriksaan Ultrasonografi
Ultrasonografi B-scan dapat digunakan sebagai
alat prediksi untuk kelainan vitreomakula, oleh
karena itu mungkin membantu dalam menentukan
164
JOI
stadium dari macular hole dan menentukan
pendekatan operatif yang akan diambil. Namun
pemeriksaan ultrasonografi tidak cukup sensitif
untuk membedakan macular hole dengan lesi lain
yang menyerupai.2,14
Pemeriksaan Imaging Terbaru
Confocal laser tomography, laser biomicroscopy,
dan OCT sangat membantu dalam menentukan
keadaan badan kaca dan makula. Teknik-teknik
tersebut memberikan resolusi gambar yang baik
mengenai keadaan hubungan badan kaca dan
makula (vitreomacular interface).
Gambaran tomografi beresolusi tinggi dari OCT
dapat membantu dalam membedakan FTMH
dengan pseudoholes maupun lamellar holes. FTMH
digambarkan dengan hilangnya seluruh jaringan
retina pada fovea, sebaliknya, pseudoholes dan
lamellar holes digambarkan dengan adanya
perubahan kontur fovea dengan lapisan
neurosensori retina yang utuh.2,4,14,21,23 OCT
merupakan gold standart dalam mendiagnosis
berbagai stadium macular hole.9
OCT dapat digunakan untuk mengetahui
stadium idiopathic macular hole menurut kriteria dari
Gass. OCT dalam stadium 1 impending macular hole
menunjukkan hilangnya celah fovea dan adanya
rongga dibawah fovea dengan terlepasnya foveola.
Pada stadium 2, tampak lubang retina full-thickness
yang kecil. Pseudo-operculum bisa terlihat maupun
tidak. Pada stadium 3, menunjukkan lubang retina
full-thickness dengan edema makula dan cairan
subretina disekelilingnya. Kadang tampak pseudo-
operculum yang terpisah dari lubang. OCT pada
stadium 4, menunjukkan hilangnya jaringan retina di
fovea secara komplit.23
DIAGNOSIS BANDING
Lesi makula yang paling sering menyerupai
macular hole adalah epiretinal membrane with
pseudomacular hole, lamellar macular hole , dan
pseudo premacular hole.
Membran Epiretinal
Lesi yang menyerupai macular hole dapat
menyertai suatu membran epiretinal. Biasanya tajam
penglihatan masih cukup baik (20/30) dan tampak
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
adanya pembuluh darah retina yang berkelok-kelok
dan mengalami kompresi. Tidak tampak adanya
cairan di bawah retina. Pada pemeriksaan dengan
9,14
lampu celah tanda Watzke-Allen tidak didapatkan.
dan 4), dikarenakan pada stadium 1 macular hole
A B
C D
Gambar 14. Gambaran OCT macular hole. A.
Stadium 1 impending macular hole
dengan fovea yang datar, B. Stadium 2
macular hole dengan pseudo-
operculum dan edema disekitarnya, C.
Stadium 3 macular hole dengan pseudo-
operculum yang besar di anterior dari
retina, D. Stadium 4 macular hole dengan
terpisahnya hialoid posterior secara
komplit dari retina. 23
Lamellar Hole
Merupakan defek separuh ketebalan makula
dengan batas yang tegas. Timbul karena komplikasi
dari edema makula sistoid yang berat dan lama.
Tidak ditemukan adanya cairan di bawah retina dan
tanda Watzke-Allen negatif.4,14
Pseudo Premacular Hole
Pseudo premacular hole atau foveal drusen dapat
menyerupai lesi premacular hole. Namun lesi ini
tidak disertai cairan di bawah retina dan terletak pada
tingkatan epitel pigmen retina dan tidak disertai defek
dan penurunan dari fovea. Tanda dari Watzke-Allen negatif.14
PENATALAKSANAAN
Sebagian besar pasien macular hole masih
memiliki tajam penglihatan yang baik pada mata
jiran, sehingga pemilihan tindakan bedah untuk
pengobatan masih diperdebatkan. Namun beberapa
ahli bedah vitreoretinal memilih intervensi bedah
dengan pertimbangan adanya kemungkinan
165
JOI
perbaikan tajam penglihatan, semakin berkembangnya
tehnik pembedahan dan sekitar 20% kemungkinan
14,15
mata jiran akan terkena macular hole. Bedah
vitrectomy diindikasikan untuk FTMH (stadium 2, 3,
dapat mengalami resolusi spontan.2,5,9,24
Lesi Premacular Hole
Vitrectomy for treatment of macular hole study
group (1994) melaporkan bahwa tidak ada
keuntungan yang signifikan dari vitrektomi pada lesi
stadium 1A dan 1B, pada stadium 1 dapat membaik
secara spontan.17,25,26
Vitrektomi untuk Full-Thickness Macular Hole
Bedah vitrectomy diindikasikan untuk FTMH
(stadium 2, 3, dan 4). Tujuannya untuk menghilangkan
tarikan vitreomacular dan memberikan tamponade
retina.17,27 Bedah vitrectomy pada FTMH pertama kali
diperkenalkan oleh Kelly dan Wendel pada tahun
1991.5,9,14 Teknik bedah vitrectomy yang digunakan
saat ini, dasarnya sama dengan yang dilakukan oleh
Kelly dan Wendel, yaitu dengan tehnik pars plana
vitrectomy dengan sistem 3 pintu masuk yang
meliputi kanul untuk infus cairan, tempat untuk fiber
optik endo-illuminator light probe, dan tempat untuk
alat vitrectomy.22 Setelah bagian tengah badan kaca
diangkat, kortek badan kaca posterior diidentifikasi
dan dipisahkan dari permukaan retina, sehingga
akan terbentuk posterior vitreous detachment.
Setelah vitrectomy dilakukan secara lengkap, dapat
dilakukan pengangkatan membran epiretina jika
diperlukan, selain itu beberapa ahli bedah
mengelupas membran pembatas dalam agar tidak
terjadi kontraksi oleh membran tersebut nantinya.
Sesudah semua traksi terlepas, dilakukan
penggantian udara-cairan dengan menghisap cairan
dengan jarum di atas optic disc. Jika diperlukan dapat
diberikan bahan-bahan yang merangsang proses
perbaikan sel di daerah macular hole, seperti
autologous serum, autologous platelet concentrate
(APC), thrombin, transforming growth faktor-beta-2
(TGF-2), dan tissue glue. Akhirnya dilakukan
penggantian gas-udara dengan long acting gas yang
dapat memberikan tamponade untuk macular hole
seperti 16% perfluoropropane (C3H8). Beberapa ahli
bedah juga menggunakan shorter-acting gas seperti
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
Jika pasien tidak dapat melakukan posisi dengan
wajah menghadap ke lantai atau melakukan
perjalanan dengan pesawat terbang segera setelah
operasi, maka dapat dipertimbangkan tamponade
dengan silicon oil.6,24
Hasil Operasi
Hasil operasi dikatakan berhasil secara anatomi
jika terjadi perlekatan kembali cuff dari retina yang
mengelilingi macular hole pada epitel piqmen
retina.
27
Menurut American academy of
ophthalmology (2003) keberhasilan secara anatomi
diperkirakan sekitar 80%-100%. Dengan anatomi
yang membaik diperkirakan akan memberikan
perbaikan tajam penglihatan sebesar 25% - 40%.6
Hasil operasi dan peningkatan tajam penglihatan
lebih baik bila durasi dari gejala penyakit kurang
dari 6 bulan. Bila macular hole sudah terjadi
selama 2-3 tahun, angka keberhasilan hanya 62,7
% dan biasanya tajam penglihatan tidak membaik
secara signifikan. Bila diameter macular hole
lebih besar dari 300-400 mikron, angka
keberhasilan rendah dan walaupun lubang dapat
ditutup namun tajam penglihatan biasanya tidak
baik. Pasien dengan riwayat kegagalan operasi
sebanyak 2 kali, biasanya sedikit atau tidak
mengalami perbaikan tajam penglihatan walaupun
operasi yang ketiga berhasil memperbaiki secara
anatomis.6
Komplikasi Operasi
Komplikasi yang dapat terjadi setelah
operasi vitrectomy untuk memperbaiki macular
hole meliputi: komplikasi akut, seperti robekan
pada retina dan endoftalmitis; komplikasi dalam
jangka panjang, seperti katarak, retinal
detachment, dan terbentuknya macular hole
kembali (reopening of the macular hole);
sedangkan komplikasi yang jarang terjadi adalah
toksisitas akibat sinar, vitreoretinopati proliferatif,
glaukoma, gangguan lapang pandangan.2,4,6,14,22,28
Setelah menjalani operasi vitrectomy, pasien
harus dalam posisi wajah menghadap lantai
selama minimal satu minggu. Posisi ini dapat
memperberat penyakit pasien yang sudah ada,
misal penyakit pada leher, punggung, atau
14
sinus.
166
JOI
Penggunaan bahan adjuvan
Beberapa peneliti menggunakan bahan
tambahan pada waktu operasi vitrectomy. Bahan
yang pernah diteliti antara lain transforming
growth factor-2 (TGF-2), autologous serum,
autologous platelet concentrate (APC), kolagen,
thrombin-activated fibrinogen, plasmin, trombin
dan campuran plasma-trombin, dan tissue glue.
Bahan-bahan di atas diharapkan dapat merangsang
respon selular untuk memperbaiki sel yang rusak,
tetapi hal ini masih diperdebatkan.2,6,29 Namun
tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa bahan
adjuvan tersebut meningkatkan hasil operasi.6
Mengelupas membran pembatas dalam
(peeling of the internal limiting membrane)
Mengelupas lapisan membran pembatas dalam
retina pada waktu operasi vitrectomy dianjurkan
oleh beberapa peneliti untuk memastikan hilangnya
tarikan di sekitar macular hole. Angka keberhasilan
menutupnya macular hole sebesar 88 % sampai
100% dan nilai tengah (median) dari tajam
penglihatan paska operasi sekitar 20/40.6 Beberapa
penelitian memberikan gambaran bahwa internal
limiting membrana (ILM) peeling dapat menambah
tingkat keberhasilan secara anatomi dan tajam
penglihatan.2,28,30,31
Gambar 15. A. Keyhole technique peeling of the
Internal Limiting Membrane (ILM). B. Apple
peeling of the Internal Limiting Membrane (ILM).32
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
RINGKASAN
Makula merupakan suatu area pada kutub
posterior retina dengan diameter sekitar 5-6 mm,
dikelilingi oleh retina perifer. Secara topografi makula
terdiri dari umbo, foveola, fovea, parafovea, dan
perifovea.
Macular hole adalah suatu pembukaan atau
robekan seluruh ketebalan retina yang mengenai
daerah pusat fovea dengan keluhan kabur pada
penglihatan sentral dan metamorfopsia.
Terdapat tiga teori dasar tentang terjadinya
macular hole, yaitu: teori trauma, teori degenerasi
sistik dan vaskular, dan teori badan kaca. Dari ketiga
teori tersebut, konsep yang digunakan saat ini
menekankan adanya tarikan badan kaca secara
tangensial dan atau anteroposterior pada daerah
fovea. Berdasarkan konsep tersebut, Gass
mengemukakan klasifikasi biomikroskopis dan
interpretasi anatomik mengenai terjadinya macular
hole yang idiopatik. Klasifikasi tersebut adalah:
stadium 1A (impending hole), stadium 1B (impending
or occult hole), stadium 2, stadium 3, dan stadium 4.
Perjalanan lesi macular hole bervariasi
tergantung dari stadiumnya. Lesi stadium 1
mempunyai kemungkinan resolusi spontan.
Kebanyakan dari stadium 2 berkembang menjadi
stadium 3 atau 4. Risiko terjadinya macular hole
pada mata jiran pasien macular hole berkisar antara
3-22%.
Diagnosis sering ditegakkan dari pemeriksaan
klinis yang meliputi pemeriksaan visus; pemeriksaan
segmen posterior dengan lampu celah
biomikroskopis (tes Watzke-Allen, laser aiming
beam) dan lensa kontak biomikroskopi; pemeriksaan
penunjang dengan Amsler grid, fundal fluorescein
angiography (FFA), ultrasonografi. Optical
coherence tomography (OCT) merupakan alat baru
untuk membantu mendiagnosis macular hole dan
kelainan makula yang lain, dan saat ini merupakan
gold standart.
Lesi makula yang sering menyerupai macular
hole adalah epiretinal membrane dengan
pseudomacular hole, lamellar macular hole, dan
pseudo premacular hole.
Penatalaksanaan macular hole saat ini
cenderung dengan prosedur pembedahan. Bedah
vitrektomi dengan disertai pengelupasan membran
167
JOI
pembatas dalam (internal limiting membrane)
diindikasikan untuk FTMH (stadium 2, 3, dan 4). Jika
diperlukan dapat diberikan bahan-bahan yang dapat
merangsang perbaikan sel di daerah macular hole,
seperti transforming growth factor-2 (TGF-2),
autologous serum, autologous platelet concentrate
(APC), kolagen, thrombin-activated fibrinogen,
plasmin, trombin dan campuran plasma-trombin, dan
tissue glue.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjaarda RN, Macular Hole. In (Sternberg P and
Lim JI, eds). Macular Disease. International
Ophthalmology Clinics. Volume 35:4. Boston:
Little, Brown and Company, 1995, pp 105 - 122
2. Ho AC, Lee HC, Macular Hole. In Duane's Clinical
Ophthalmology. Volume 3. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002, pp 1 - 8
3. Haller JA, Clinical Characteristics and
Epidemiology of Macular Holes. In (Madreperla
SA, McCuen BW II, eds). Macular Hole:
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 25 - 36
4. Kanski JJ, Clinical Ophthalmology. A Systematic
Approach. 5th ed. Philadelphia: Butterworth-
Heinemann, 2003, pp 389 - 390; 418 - 421
5. Miller DG, Lou PL, Kroll AJ, Ryan EA, Surgical
Management of Macular Hole. In (Jakobiec FA
and Kryzstolik M, eds). Surgical Advances in
Ophthalmology. International Ophthalmology
Clinics. Volume 39:1. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999, pp 261-273
6. Chew EY et al., Idiopathic Macular Hole. Preferred
Practice Pattern. American Academy of
Ophthalmology, 2003.
7. Federman JL, Gouras P, Schubert H, Slusher
MM, Vrabec TR, Retina and Vitreous. In (Podos
SM, Yanoff M, eds). Textbook Of Ophthalmology.
London: Mosby-Year book Europe, LTD, 1994, pp
2.6 2.9; 19.11 19.15
8. Cibis GW, Beaver HA, Johns K et al.,
Fundamental and Principles of Ophthalmology.
Basic and Clinical Science Course Section 2.
American Academy of Ophthalmology. San
Fransisco: LEO, 2005, pp 86 - 88
9. Regillo C, Chang TS, Johnson MW et al., Retina
and Vitreous. Basic and Clinical Science Course
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 3, Desember 2008
Idiopathic Macular Hole
Section 12. American Academy of
Ophthalmology. San Fransisco: LEO, 2005,
pp 7 - 12; 87 93
10. Loewenstein A, Green WR, Retinal Histology. In
(Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA,
and Green WR, eds). Retina-Vitreous-Macula.
Volume 1. Philadelphia: W.B Saunders
Company, 1999, pp 3 - 7
11. Gatut Suhendro, Pembentukan sikatrik retina
perifer pada nonproliferatif retinopati diabetic
untuk mempertahankan system autoregulasi
retina sentral. Desertasi, Universitas Airlangga
Surabaya, 1999.
12. Alam S et al., Clinical Application of Rapid Serial
Fourier-Domain Optical Coherence Tomography
for Macular Imaging. Ophthalmology, 2006, pp: 1 - 8.
13. Vaughan D, Asbury T, Eva PR, General
Ophthalmology. 5th Edition. Stamford: Appleton &
Lange, 1999, pp13-14
14. Ho AC, Guyer RD, Fine SL, Macular hole: major
review. Surv Ophthalmol 42, 1998, pp. 393 416
15. Ho AC, Macular Hole. In (Guyer DR, Yannuzzi LA,
Chang S, Shields JA, and Green WR, eds).
Retina-Vitreous-Macula. Volume 1. Philadelphia:
W.B Saunders Company, 1999, pp 217 - 229
16. Madreperla SA, McCuen BW, Pathogenesis of
Idiopathic Macular Hole. In (Madreperla SA,
McCuen BW II, eds). Macular Hole: Pathogenesis,
Diagnosis, and Treatment. Boston: Butterworth-
Heinemann, 1999, pp 77 - 88
17. Bustros S, Impending Macular hole. In (Madreperla
SA, McCuen BW II, eds). Macular Hole:
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 89 - 94
18. Sadda SR, Green WR, Histopathology of Macular
Holes. In (Madreperla SA, McCuen BW II, eds).
Macular Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and
Treatment. Boston: Butterworth-Heinemann,
1999, pp 49 - 76
19. G a s s , R e a p p r a i s s a l o f b i o m i c r o s o p i c
classification of stages of a macular hole. Am J
Ophthalmol, 1995, pp 119: 752-759
20. McNamara JA, Idiopathic Macular Hole. In (Ho
AC et al., eds). Retina: Color atlas & synopsis of
clinical ophthalmology. New York: McGraw-Hill
Companies, 2003, pp 26 - 29
21. Pearlman J, Pieramici D, Diagnosis and
Management of Macular holes. In (Dunn JP, eds).
168
JOI
Macular Diseases. International Ophthalmology
Clinics. Volume 39:1. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999, pp 175 - 189
22. Sjaarda RN, Thompson JT, Macular Hole. In (Ryan SJ
and Wilkinson CP, eds) Retina. 3th Edition. Volume
3. St. Louis: Mosby, Inc., 2001, pp 2547 - 2561
23. Desai VN, Hee MR, Puliafito CA, Optical
Coherence Tomography of Macular Holes. In
(Madreperla SA, McCuen BW II, eds). Macular
Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 37 - 47
24. Benson WE et al., Ophthalmic Technology
Assessment. Surgical Management of Macular Holes.
A Report by the American Academy of Ophthalmology.
Ophthalmology, 2001, pp 108: 1328 - 1335
25. Bustros S, Vitrectomy for Prevention of Macular
holes. Result of a Randomized Multicenter Clinical
Trial. Ophthalmology, 1994, pp 101: 1055 - 1060
26. Judson PH, Yannuzzi LA, Macular Hole. In (Ryan
SJ and Schachat AP, eds) Retina. 3th Edition. Volume
2. St. Louis: Mosby, Inc., 2001, pp 1182 - 1209
27. Huang SS, Wendel RT, Vitreous Surgery for Full-
Thickness Macular Holes. In (Madreperla SA,
McCuen BW II, eds). Macular Hole:
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Boston:
Butterworth-Heinemann, 1999, pp 95 - 104
28. Lim SL, Dunbar MT, Update on Current Surgical
Management of Idiopathic Macular Holes. Clinical
Eye and Vision Care, 2000, pp 12: 51 - 60
29. Smiddy WE, Pharmacologic Adjuncts and
Macular Hole Surgery. In (Madreperla SA,
McCuen BW II, eds). Macular Hole: Pathogenesis,
Diagnosis, and Treatment. Boston: Butterworth-
Heinemann, 1999, pp 105 - 114
30. Brooks HL, Macular Hole Surgery with and
without Internal Limiting Membrane Peeling.
Ophthalmology, 2000, pp 107: 1939- 1949
31. Rice TA, Internal Limiting Membrane Removal in
Surgery for Full-Thickness Macular Holes. In
(Madreperla SA, McCuen BW II, eds). Macular
Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 125 -
146
32. Witherspoon CD, Morris R, Khun F, Taylor SW,
The Traction Maculopathies. In (Boyd BF, Boyd S,
eds). Retinal and Vitreoretinal Surgery Mastering the
Latest Techniques. Panama: Highlights of
Ophthalmology Inc., 2002, pp 333 - 351