Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 09/09/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Gac Med Bilbao. 2010;107(2):64-67

ISSN 0304-4858 Fecha de publicacin
15 de Junio

Publicacin
incluida en
el BIRENE, BN, BNCS, CCPP,
CIBCHACO (Argentina),
CINDOC, Excep. Med,
Gaceta Mdica
IMBIOMED (Mxico),
IME/ ndice Mdico Espaol,
Inguma/ Euskaltzaindia,
Latindex, NIWI, U.S. LC,
U.S. NLM (NLMUID 7505493),
de Bilbao
Revista Oicial de la Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao
U.S. UnR, SCOPUS, Scirus

Gaceta Mdica
y SCIENCE DIRECT
Volumen 107. Nmero 2. Abril-Junio 2010

de Bilbao
Decana de
las Revistas
Mdicas de Espaa
Fundada en 1894

www.elsevier.es/ gmb
www.elsevier.es/ gmb

NOTA CLNICA

Crisis tirotxica (tormenta tiroidea). A propsito de dos observaciones

Mayte Rmiz Martnez a, *, Alfonso Gutirrez Macasa, Carla de la Guerra Acebala,

Aitzol Lizarraga Zufiaurreb, Javier Bveda Romeoc y Felipe Miguel de la Villaa

a
Servicio de Medicina Int erna, Hospit al de Basurt o, Bilbao, Espaa
b
Servicio de Endocrinologa, Hospit al de Basurt o, Bilbao, Espaa
c
Servicio de Cardiologa, Hospit al de Basurt o, Bilbao, Espaa

Recibido el 12 de diciembre de 2009; acept ado el 16 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Hipert iroidismo; La t orment a t iroidea o crisis t irot xica (CT) se defi ne como una manifest acin ext rema de hi-
Crisis t irot xica; pert iroidismo que, aunque poco frecuent e, conlleva un riesgo vit al. Aparece en un 1-2 %de los
Torment a t iroidea casos de hipert iroidismo y su mort alidad se est ima ent re el 20-30 %. Puede est ar producida por
un increment o sbit o de las hormonas t iroideas circulant es o por increment o de su biodisponi-
bilidad celular. El conocimient o, diagnst ico y t rat amient o t emprano de est a ent idad son esen-
ciales en la reduccin de la morbimort alidad asociada. A cont inuacin, present amos una revi-
sin ret rospect iva de las manifest aciones clnicas, el t rat amient o y la evolucin de 2 casos de CT
diagnost icados recient ement e en nuest ro hospit al.
2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.

Thyrotoxic crisis (thyroid storm). Two clinical observations

KEYWORDS
Hypert hyroidism; Abstract
Thyrot oxic crisis; Thyrot oxic crisis, or t hyroid st orm, is a severe manif est at ion of hypert hyroidism. Alt hough
Thyroid st orm uncommon, t his condit ion is lif e-t hreat ening. Thyrot oxic crisis complicat es 1-2 % of cases of
hypert hyroidism, and mort alit y ranges f rom 20-30 %. The cause may be a sudden increase of
circul at ing t hyroid hormones or an increase in t heir bioavail abil it y. Cl inical recognit ion,
diagnosis, and early t reat ment are crucial t o reduce t he high associat ed morbidit y and mort alit y.
We provide a ret rospect ive review of t he clinical present at ion, t reat ment , and out come of t wo
pat ient s recent ly diagnosed wit h t hyrot oxic crisis in our hospit al.
2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Published by Elservier Espaa, S.L. All right s reserved.

*Aut or para correspondencia.

Correo elect rnico: alguma@euskalnet .net (M. Rmiz Mart nez).

0304-4858/ $ - see f ront mat t er 2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 09/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Crisis t irot xica (t orment a t iroidea). A propsit o de dos observaciones 65

Krisi tirotoxikoa (krisi tiroideo akutua). Bi behaketa

HITZ GILTZARRIAK
Hipert iroidismo; Laburpena
Krisi t irot oxiko; Krisi t irot oxikoa edo krisi t iroideo akut ua hipert iroidismoaren mut urreko agerpena da, et a
Krisi t iroideo akut u ezohikoa den arren, bizi arriskua dauka. Hipert iroidismoko kasuen %1-2an agert zen da, et a
%20-30 art eko hilkort asuna duela kalkulat zen da. Hormona t iroideo zirkulat zaileen bat -bat eko
handit zeak eragin dezake, edo bioerabilgarrit asun zelularren handit zeak. Ent it at e hori garaiz
ezagut zea, diagnost ikat zea et a t rat at zea funt sezkoa da horrekin bat era doan morbimort alit at ea
murrizt eko. Jarraian, gure ospit alean azkenaldian diagnost ikat u dit ugun krisi t irot oxikoaren
agerpen klinikoen, t rat amenduaren et a eboluzioaren at zera begirako ikuspegia aurkezt uko
dugu.
2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Argit arat zailea: Elsevier Espaa, S.L.
Eskubide guzt iak gordet a.

Introduccin cuenci a car daca, desapar i ci n de l os si gnos de EAP y

La crisis t irot xica (CT) o t orment a t iroidea es una emergen-
cia mdica que consist e en un agravamient o ext remo de los
snt omas del hipert iroidismo. Es una complicacin poco fre-
cuent e, pero muy grave, de un hipert iroidismo no diagnost i-
cado previament e o t rat ado inadecuadament e. Aparece en
un 1-2 %de los casos de hipert iroidismo y su mort alidad se
est ima act ualment e ent re el 20-30 %1-3. Present amos 2 casos
de CT en 2 pacient es observados recient ement e en nuest ro
hospit al. En uno de ellos, la CT fue la primera manifest acin
de una enfermedad de Graves no conocida previament e; en
el ot ro, la pacient e est aba diagnost icada de un adenoma
t xico t rat ado con yodo radiact ivo sin cont roles adecuados
post eriores.
Observaciones clnicas
Caso 1
Muj er de 49 aos sin ant ecedent es previos, remit ida de
ot ro cent ro por cuadro de edema agudo de pulmn (EAP)
t ras una int ervencin quirrgica de fract ura de t ibia y pero-
n. En las semanas previas al ingreso present aba insomnio,
hipersudoracin, nerviosismo e int olerancia al calor. En la
exploracin fsica se obj et iv t aquipnea, bocio difuso III/ IV
con soplo y frmit o locales, auscult acin cardaca rt mica a
150 lpm y crepit ant es en bases pulmonares. La analt ica de
rut ina f ue normal, incluidos los marcadores de dao mio-
crdico. En el elect rocardiograma se observaba una t aqui-
cardia sinusal. La radiograf a de t rax most raba dat os de
edema agudo de pulmn con siluet a cardiaca normal y una
angio-t omografa comput arizada (angio-TC) de las art erias
pul monares descart l a exist encia de t romboembol ismo
pulmonar. En el ecocardiograma se observaba un vent rculo
izquierdo no dilat ado con f uncin sist lica deprimida. La
det ermi naci n de T4 l i bre f ue de 63, 7 pmol / l (normal
12-26 pmol/ l) y la TSH fue indet ect able. La punt uacin en
la escala de Burch fue de 65 punt os. En la gammagrafa t i-
roidea se puso de manifi est o una capt acin difusa, int ensa
y t emprana del t razador, compat ible con enf ermedad de
Graves. La pacient e f ue t rat ada con ant it iroideos a dosis
alt as, bloqueadores bet a, est eroides y diurt icos y presen-
t una buena evolucin clnica con normalizacin de la fre-
mej ora de la f uncin de vent rculo izquierdo. Se dio de
alt a a la pacient e, pendient e del t rat amient o con yodo ra-
diact ivo.
Caso 2
Muj er de 73 aos, con ant ecedent es de hipert ensin art e-
rial, diabet es mellit us t ipo 2, t romboembolismo pulmonar,
t rast orno bipolar, fl ut t er auricular y adenoma t iroideo t xi-
co t rat ado con yodo radiact ivo 2 meses ant es. Est aba en
t rat amient o con met f ormina, glibenclamida, acenocuma-
rol, dilt iazem, lamot rigina y clomipramina. Previament e,
haba seguido t rat amient o con lit io, que haba sido suspen-
dido varios meses ant es. Ingres por t os con expect oracin
purulent a, disnea, diarrea, vmit os, cuadro conf usional e
hiperglucemia. En la exploracin f sica dest acaban la pal-
pacin de un bocio de consist encia het erognea, t aqui-
cardia arrt mica a 140 por minut o, crepit ant es en bases
pulmonares y desorient acin t emporoespacial. En los dat os
de laborat orio dest acaban glucemia 419 mg/ dl e INR 8, 6.
En el elect rocardiograma se det ect una fi brilacin auricu-
lar con respuest a vent ricular rpida y en la radiograf a de
t rax, cardiomegalia con signos de redist ribucin vascular.
Se inici t rat amient o con diurt icos, insulina, digoxina y
amoxicilina-cido clavulnico y present buena evolucin.
Al cuart o da de ingreso, comenz con fi ebre e insufi ciencia
respirat oria, con dat os clnicos y radiolgicos de EAP y dis-
minucin del nivel de consciencia (punt uacin en la escala
de coma de Glasgow de 9), sin dat os de focalidad neurol-
gica. Los cult ivos realizados f ueron negat ivos y la TC cra-
neal most r at r of i a cr t i co-subcor t i cal y l eucopat a
isqumica. La det erminacin de T4 libre fue > 100 pmol/ l y
la TSH, indet ect able. La punt uacin en la escala de Burch
f ue de 100 punt os. La pacient e f ue t rasladada a la unidad
de cuidados int ensivos (UCI) y t rat ada con met imazol y pro-
pranolol a dosis elevadas, dexamet asona y t rat amient o sin-
t omt ico, y present una evolucin clnica desf avorable
que conduj o a su fallecimient o.
Discusin
El espect ro clnico del hipert iroidismo abarca desde alt era-
ciones de laborat orio asint omt icas hast a un cuadro met a-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 09/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

66 M. Ramiz Mart nez et al

blico fl orido con f racaso mult iorgnico y mort alidad muy
elevada1-3. Los fact ores que det erminan la present acin cl-
nica son la edad, la comorbilidad previa, la aparicin de un
fact or precipit ant e y la velocidad con que se produce exce-
so de hormonas t iroideas. La CT se desencadena cuando el
efect o conj unt o de est os fact ores supera la capacidad de los
mecanismos de compensacin t ermorreguladores, cardio-
vasculares y met ablicos del pacient e para mant ener una
sit uacin de equilibrio3. La CT puede aparecer en hipert iroi-
dismos de cualquier et iologa; la enfermedad de Graves-Ba-
sedow, el adenoma t xico y el bocio mult inodular t xico son
las ent idades que con mayor prevalencia asocian est a com-
plicacin 2. Con menor frecuencia, la CT puede est ar en re-
l aci n con carci nomas t i roi deos secret ores, adenomas
hipofi sarios product ores de TSH y con el est roma ovrico.
Puede aparecer t ambin en hipert iroidismo fact icio, asocia-
do a int erfern o amiodarona, y t ras administ racin exgena
de yodo 2-4. Es frecuent e la exist encia de fact ores desenca-
denant es, como infecciones, ciruga, t raumat ismos o frma-
cos3,5, aunque hast a en un 40-50 %de los casos no se det ect a
ninguno. La dist incin ent re hipert iroidismo grave y CT no
es sencilla, y el diagnst ico es f undament alment e clnico.
Desde un punt o de vist a prct ico hay que diferenciar ent re
los pacient es con hipert iroidismo no complicado y los que
precisan medidas t eraput icas agresivas y urgent es1. La ma-
yora de los pacient es que t ienen una CT t ienen ant eceden-
t es de enfermedad t iroidea o sint omat ologa compat ible con
un hipert iroidismo, aunque st e no haya sido diagnost icado
previament e, y es frecuent e que la enfermedad se present e
inicialment e como una CT2. Al igual que el hipert iroidismo,
la CT es ms frecuent e en muj eres. La present acin clnica
abarca un espect ro muy amplio de manifest aciones cardio-
vasculares, neurolgicas, digest ivas y t ermorreguladoras,
que refl ej an una acent uacin ext rema de las manifest acio-
nes del hipert iroidismo1,2. Los snt omas cardiovasculares son
los ms llamat ivos; es frecuent e la exist encia de palpit acio-
nes, t aquicardia sinusal, t aquiarrit mias, angina y grados va-
riables de insufi ciencia cardaca4,6-8; incluso se han descrit o
en est e cont ext o casos de miocardiopat a de Takot subo9. En
nuest ro primer caso, llama la at encin la exist encia de una
miocardiopat a con disf uncin sist lica reversible t ras el
t rat amient o, hecho comunicado previament e en la lit era-
t ura cient fi ca4,10. El algunos pacient es predominan las ma-
nif est aciones digest ivas, con nuseas, vmit os, diarrea,
hepat omegalia, ict ericia e incluso cuadros de abdomen agu-
do11,12. Ot ros snt omas frecuent es son la fi ebre, alt eraciones
variabl es del nivel de consciencia e incl uso cuadros de
f racaso mul t iorgnico que comport an una gravedad ex-
t rema12,13. Pueden est ar present es ot ros signos de hipert iroi-
dismo como bocio o exoft almos en la enfermedad de Graves.
En muchos casos, la present acin clnica es inespecfi ca o
at pica, lo que conlleva un ret raso diagnst ico que ensom-
brece el pronst ico3,6. Para facilit ar el diagnst ico se ha pro-
puest o una escala (escala de Burch y Wart ofsky) (t abla 1) 3,
en la que se asigna una punt uacin a diversos parmet ros
cl nicos de f cil obt encin; una punt uacin > 45 es muy
sugest iva de CT. Los valores de hormonas t iroideas no se
correlacionan con la gravedad ni con el pronst ico del cua-
dro 1,2. Se debe realizar el diagnst ico dif erencial con cua-
dros clnicos que pueden cursar con sint omat ologa similar,
ent re las que se incluyen el f eocromocit oma, el sndrome
neurolpt ico maligno y la t oxicidad por ant icolinrgicos. La
CT es una emergencia mdica y, por lo t ant o, el t rat amient o
no debe demorarse nunca en espera de una confi rmacin
analt ica. El t rat amient o es complej o, e implica, adems de
las medidas de soport e y t rat amient o sint omt ico de las

Tabla 1 Diagnst ico de la crisis t irot xica. Escala de Burch y Wart ofsky 3

Parmet ro diagnst ico Punt uacin

Temperat ura (C) 36,8-37,3 5

37,4-37,8 10
37,9-38,4 15
38,5-38,9 20
39-39,5 25
> 39,6 30
Afect acin del sist ema nervioso cent ral Agit acin 10
Delirio, let argia 20
Coma 30
Frecuencia cardaca (lpm) 99-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
> 140 25
Insufi ciencia cardaca Edemas 5
Lneas de Kerley 10
Edema agudo de pulmn 15
Fibrilacin auricular 20
Afect acin digest iva Diarrea, nuseas, vmit os, dolor abdominal 10
Ict ericia 20
Fact ores precipit ant es 10
Diagnst ico de crisis t irot xica: 45 punt os: alt ament e sugest ivo; 25-44 punt os: posible; < 25 punt os: improbable.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 09/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Crisis t irot xica (t orment a t iroidea). A propsit o de dos observaciones
complicaciones, la combinacin de frmacos que inhiben la
snt esis de hormonas t iroideas (ant it iroideos), inhiben su li-
beracin (ioduro pot sico), previenen la conversin perifri-
ca de T4 a T3 y cont rolan los snt omas adrenrgicos. El uso
de sust ancias que inhiben la liberacin de hormonas t iroi-
deas debe demorarse al menos hast a 1 h despus de haber
comenzado el t rat amient o con ant it iroideos para evit ar el
riesgo de increment o de depsit os t iroideos y de la snt esis
hormonal. Se debe dest acar que el uso de salicilat os est
cont raindicado en est a ent idad, puest o que compit en con
las hormonas t iroideas por sus t ransport adores, lo que pue-
de agravar el cuadro. La mej ora clnica debe percibirse en
las 12-24 h siguient es, aunque en ocasiones puede demorar-
se varios das. La mort alidad alcanza al 20-30 % de los pa-
cient es, porcent aj e que se increment a de no iniciarse de
forma t emprana el t rat amient o y se increment a en pacien-
t es ancianos o con comorbilidad 1-3.
Conflicto de intereses
Los aut ores declaran no present ar ningn confl ict o de int e-
reses.
Bibliografa
1. Dez JJ, Gmez-Pan A, Iglesias P. Crisis t irot xica. Rev Clin Esp.
1999;199:294-301.
67
2. Nayak B, Burman K. Thyrot oxicosis and t hyroid st orm. Endocri-
nol Met ab Clin Nort h Am. 2006;35:663-86.
3. Burch HB, Wart ofsky L. Life-t hreat ening t hyrot oxicosis. Thyroid
st orm. Endocrin Met ab Clin N Am. 1993;22:263-77.
4. Argelich R, Nogu-Xarau S, Garca-Segarra G, Fernndez-Monrs
F. Cardiopat a t irot xica reversible secundaria a t irot oxicosis
fact icia. Med Clin (Barc). 2009;133:763-5.
5. Wilkinson JN. Thyroid st orm in a polyt rauma pat ient . Anaest he-
sia. 2008;63:1001-5.
6. Ngo SY, Chew HC. When t he st orm passes unnot iceda case se-
ries of t hyroid st orm. Resuscit at ion. 2007;73:485-90.
7. Mart inez-Diaz GJ, Formaker C, Hsia R. At rial fi brillat ion from
t hyroid st orm. J Emerg Med. 2008;DOI:10.1016/ j .j emermed.
2008.06.023
8. Dahl P, Danzi S, Klein I. Thyrot oxic cardiac disease. Curr Heart
Fail Rep. 2008;5:170-6.
9. Van de Donk NW, America YG, Zelissen PM, Hamer BJ. Takot -
subo cardiomyopat hy f ollowing radioiodine t herapy f or t oxic
mult inodular goit re. Net h J Med. 2009;67:350-2.
10. Daly MJ, Wilson CM, Dolan SJ, Kennedy A, McCance DR. Revers-
ible dilat ed cardiomyopat hy associat ed wit h post -part um t hy-
rot oxic st orm. QJM. 2009;102:217-9.
11. Leow MK, Chew DE, Zhu M, Soon PC. Thyrot oxicosis and acut e
abdomen st ill as def ying and misunderst ood t oday? Brief
observat ions over t he recent decade. QJM. 2008;101:943-7.
12. Karanikolas M, Velissaris D, Karamouzos V, Filos KS. Thyroid
st orm present ing as int ra-abdominal sepsis wit h mult i-organ
failure requiring int ensive care. Anaest h Int ensive Care. 2009;
37:1005-7.
13. Jiang YZ, Hut chinson KA, Bart elloni P, Mant hous CA. Thyroid
st orm present ing as mult iple organ dysf unct ion syndrome.
Chest . 2000;118:877-9.