22/3/2017 PLANILLA DE SOLICITUD DE SERVICIOS CL@VENET EMPRESARIAL

Fecha: Numero de Solicitud: 000000000004234556

3/22/2017 9:50:40 AM CNE.275 (04-08)
DATOS EMPRESA
Nombre de la Empresa (Razn Social): RIF N:
COOPERATIVA SICOORP R.S J295821514

TIPO DE SOLICITUD: NUEVO ADMINISTRADOR DE PERFILES EMPRESAS

DATOS USUARIO
Apellidos y Nombres: C.I. N: Login Usuario:
ALEXANDER MARTINEZ 6854270 295SICO14
Cargo: Telfonos N: Correo Electrnico:
TESORERO 04241522318 SICOORPRS@GMAIL.COM,ALEMARTINEZ48@LIVE.COM

Yo, (nosotros), actuando con el (respectivo) carcter que aparece debajo de la (respectiva) Firma y Cdula de Identidad estampada al pie
declaro (declaramos) que conozco (conocemos) y acepto (aceptamos) las condiciones del Contrato de Oferta Pblica de este servicio.
As mismo, es de mi (nuestra) responsabilidad notificar al Banco de Venezuela toda inclusin, modificacin o eliminacin de Usuarios, ya
que esta Institucin mantendr los registros vigentes en sus archivos hasta que se haga efectiva dicha participacin.

FIRMA(S) AUTORIZADA(S) EMPRESA (FACULTADOS EN REGISTRO MERCANTIL, ACTAS CONSTITUTIVAS, JUNTAS DIRECTIVAS,
CERTIFICACIONES O AUTORIZACIONES ESPECIALES)

Firma Autorizada Firma Autorizada Firma Autorizada Firma Autorizada

C.I.: Nombre: C.I.: Nombre: C.I.: Nombre: C.I.: Nombre:

ESPACIO UTILIZADO POR LA OFICINA O UNIDAD DE NEGOCIO

Numero de Solicitud:
000000000004234556
Firma Autorizada CNE.275 (04-08)
C.I.: Nombre:
Sello

Como f uncionario o ejecutiv o del banco certif ico que todos los datos y f irmas
colocadas en esta planilla f ueron v erif icados positiv amente.

Recaudos que deben anexarse a esta Planilla:

Fotocopia del RIF, Fotocopia del Acta Constitutiva vigente y registrada, ltimas modificaciones, alcance de facultados. Fotocopia de Cdula
de Identidad de los Representantes legales de la Empresa y usuarios autorizados.
Necesita m s inform acin? Contctenos al telfono (0212) 409-32-88 o a travs del buzn de Correo Electrnico:
clavenet_empresarial@clavenet.banvenez.com

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Queda expresamente entendido que la solicitud de afiliacin a cl@venet empresarial efectuada por usted, constituye una autorizacin al
Banco de Venezuela, para enviar a su correo electrnico toda la informacin relacionada de los productos y/o servicios que presta dicho
instituto bancario

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