Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/NIP : Raja Andreas Silaban / 198901252010121002


Pangkat/Golongan : Penata Muda / III/a
Jabatan : Pelaksana (Fungsional Umum)
Unit Kerja : Subbagian Keuangan

1. data dan informasi dalam Laporan Harta Kekayaan dan/atau Laporan Pajak-Pajak Pribadi telah dilaporkan secara benar
kepada Menteri Keuangan melalui Inspektur Jenderal;
2. bersedia untuk memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan penyampaian Laporan Harta
Kekayaan dan/atau Laporan Pajak-Pajak Pribadi; dan
3. bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dalam hal informasi dan keterangan
sebagaimana tersebut pada angka 1 dan 2 diatas tidak benar.

Laporan Harta Kekayaan dan/atau Laporan Pajak-Pajak Pribadi serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut diatas
hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan dan/atau pejabat/pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga
kerahasiaannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tangerang Selatan, 31 Juli 2017


Pemberi Kuasa,

Materai 6000

Raja Andreas Silaban


NIP 198901252010121002