Historia Clnica

Fecha : 14 de Abril
Nombre : Leonardo
Edad : 43 aos
Sexo : Masculino
Profesin/ocupacin : Taxista
Estado Civil : Casado
Domicilio : Sabana Perdida/Barrio Nuevo

Motivo de consulta:

Presenta insomnio.

Factores desencadenante del cuadro actual:

Lleva unos tres aos padeciendo el problema. Segn refiere, la condicin

le vino a partir de la separacin conyugal que vivi hace algo ms de tres
aos (la separacin dur un ao). Fue a consulta psiquiatrita y le medicaron
para el insomnio. No hubo psicoterapia, ni seguimiento clnico. Lleva dos
aos tomando medicacin, aunque en muy pequea dosis. A pesar de la
medicacin no siempre logra un sueo total durante la noche.

El cuadro puede haberse mantenido (a pesar de la reconciliacin), debido a

las constantes desavenencias con la esposa, de la cual tiene ciertas dudas,
debido a los pocos deseos de la mujer por tener relaciones sexuales, las
largas hora que esta le dedica a Facebook, y las salidas con algunas
amigas, que a juicio del paciente, son inadecuadas.

Antecedentes personales:

Nunca antes haba asistido a consulta por motivos parecidos ni de otra

ndole. Dice no haber tenido problemas de salud significativos.
Alimentacin y estilo de vida normal. Puede, no obstante, observarse en el
paciente gesticulacin viva y habla rpida, lo cual si bien no es exagerada,
advierte cierta inquietud interior.

Historia general:

Familia de 4 hermanos (tres varones y una hembra). Uno fallecido el

varn mayor- es el segundo con ms edad. Clima familiar estable. Padre
fallecido cuando nio. Apego fuerte a la madre. Estudios del bachillerato
inconclusos. Comienza a trabajar desde temprana edad y se independiza a
los 23 aos (cuando se casa). Lleva 19 aos de matrimonio, tiene dos hijos
(un varn y una hembra), tuvo uno antes del matrimonio. Lleva 17 aos
trabajando en la misma empresa de taxi (Apolo Taxi). Es el nico
proveedor de la familia al momento.

Valoracin cognitiva, afectiva y conductual:

Se observa una persona aprensiva, con perfil de ser muy responsable,

detallista. Piensa mucho, segn refiere. En apariencia espontneo, pero es
algo rgido en sus convicciones. Da la impresin de aprender rpido y ser
muy despierto.

Su relacin con la madre es muy cercana, la visita a diario. Con sus otros
hermanos, algo ms distante, pero dice llevarse bien con ellos. En el hogar,
suele discutir con frecuencia con la esposa (aparentemente por cuestiones
de limpieza y atencin en el hogar). Dice discutir igualmente con los hijos,
los cuales son igual de desordenado que la madre esta los apoya. Por otra
parte mantiene buenas relaciones con su primer hijo (el que tuvo antes del
matrimonio), y con la ex-pareja. Tienen de l buena valoracin en su
trabajo y manifiesta bajos niveles de conflicto con sus compaeros de
labor.

Tiene un peso acorde con su constitucin y estatura. No hace ejercicio, pero

tampoco fuma. Bebe ocasionalmente, nunca hasta embriagarse. No ha
consumido drogas ilcitas. Es pulcro en su apariencia y organizado en su
vestir. Cuidadoso e higinico con su vehiculo.

Explicacin de pronstico probable:

El pronstico es bien favorable, sobre todo, porque las situaciones que

presentan son relativamente normales para una persona casada, con hijos y
responsabilidades familiares. Se ve alguien estable, pues no ha tenido otras
relaciones (formales) paralelas durante sus aos de matrimonio. Tambin
muestra estabilidad en los aos que lleva en la misma empresa. No tiene
problemas de alcohol o cualquier otra droga. Llega a la consulta por
iniciativa propia, y se observa un deseo de que tanto la esposa y los hijos se
abran a la consulta. Tiene planes de mejor en su trabajo (adquiriendo un
carro de mayor confort para fines de cubrir mayor nmero de servicios,
adems sale a relucir su inters por realizar estudios de carcter tcnico.
Recomendacin:

La medicacin que toma al momento puede ser sustituida paulatinamente

por opciones ms naturales (infusiones relajantes como la valeriana, el
complejo B, ejercicio de relajacin y respiracin, etc) ya que la cantidad en
gramo que toma es muy baja (0.12 gramo de diazepam) y se sospecha que
el efecto que obtiene puede ser ms de placebo que real. Igualmente se
recomienda ejercicio, ms recreacin, mejor alimentacin, retirar las
bebidas estimulantes (caf, gaseosas, etc).

Tipo de terapia sugerida:

Debido a que se observa mucha preocupacin por diferencias maritales

(sospechas y celos, en parte racionales), y que la separacin de hace tres
aos fue la que dio al traste con el insomnio, se recomienda psicoterapia de
pareja. En su defecto (en el caso de que la esposa se niegue ir a la consulta)
se propone terapia individual cognitiva-conductual, para que adquiera
nuevos enfoques sobre de algunas cuestiones personales y familiares y
adems para que aprenda tcnica de afrontamiento ms efectivas en con
miras a la reduccin de estrs y ansiedad.