Anda di halaman 1dari 14

LIMFADENOPATI TB DAN PULPITIS IRREVERSIBLE

KASUS

Disusun oleh

EXAUDIA EILLEN NOURA IGREYA

406162120

ALMIRA NABILA VALMAI

406162124

Pembimbing:

drg. Nurhaerani, Sp.KGA, PhD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GIGI DAN MULUT

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

2017
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Rafa Eka Saputra

Tanggal Lahir : 18/09/2009 ( 8 tahun )

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Taman Tlogomulyo RT 02/07 Pedurungan, Semarang

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum menikah

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SD

Agama : Islam

B. ANAMNESIS
Tanggal : 13/07/2017
Jam : 09.30 WIB

- Keluhan Utama
Gigi Berlubang dan demam

- Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan gigi sejak satu bulan yang lalu tanpa ada keluhan nyeri dan
demam sejak empat hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari tanpa
ada perbaikan hingga hari ini dan keluhan juga dirasakan tidak semakin meningkat. Selain
demam pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek. Batuk bersifat kering dan baru
dirasakan dua hari ini. Pilek juga dirasakan sejak dua hari ini terus menerus sepanjang hari
dan sekret berwarna bening. Setiap pagi pasien selalu mengeluhkan mual sehingga tidak mau
sarapan pagi. Tiap malam badan pasien terasa dingin dan terkadang sampai menggigil.
Seringkali terdapat keringat dingin. Pada bagian leher kanan dirasakan adanya benjolan
dengan konsistensi keras dan tidak bergerak. Keluhan muntah, dan sesak nafas disangkal.
Tidak ada riwayat berpergian jauh, konsumsi makanan yang kurang bersih, dan kontak
dengan orang yang memiliki keluhan serupa. Tidak ada faktor yang memperingan dan
memperberat keluhan.

- Keluhan Tambahan
Tidak ada keluhan tambahan yang dirasakan.

- Riwayat Pengobatan
Pasien pernah melakukan pemeriksaan sebelumnya dan dilakukan tindakan penambalan gigi.
Selain itu pasien telah berobat ke dokter sebelumnya lalu diberikan obat antibiotik dan
paracetamol namun tidak ada perbaikan.

- Riwayat Penyakit Dahulu


Demam, batuk, pilek dirasakan berulang sejak kecil.
Otitis media tahun 2011.
Riwayat cabut gigi, gusi berdarah, perawatan ortondontik disangkal.
Riwayat kelainan darah disangkal.
Riwayat kelainan imunologi disangkal.
Riwayat kelainan respirologi disangkal.

- Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

- Riwayat Perinatal
Lahir spontan dengan usia kehamilan 9 bulan, berat badan lahir 3400 gr dibantu oleh dokter
dan tidak ada penyulit selama kehamilan serta persalinan.

- Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap.

- Riwayat Kebiasaan
Makan 2x sehari porsi biasa dengan menu 4 sehat 5 sempurna tidak penurunan nafsu makan
dan berat badan selama dua minggu terakhir. Pasien senang sekali mengkonsumsi permen
cokelat.
Rongga mulut kurang dijaga kebersihannya. Sikat gigi dua kali sehari saat mandi pagi dan sore,
tidak ada kebiasaan sikat gigi setelah makan.
Setiap hari pasien aktif bergerak dan tidak ada kecenderungan untuk diam.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 13/07/2017
Jam : 09.30 WIB

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Keadaan gizi : Baik
Tanda vital : HR 80 x/menit, RR 16 x/menit, suhu tubuh 38C

2. Pemeriksaan Sistem
Extra Oral
Pipi : Tidak ada kelainan
Bibir : Simetris
Wajah : Simetris
Kelenjar submandibular : Teraba membesar pada submandibula sebelah kiri dan tidak ada
nyeri tekan
Kelenjar getah bening : Teraba membesar pada colli dextra

Intra Oral
a. Jaringan Lunak
Mukosa : mukosa bukal dan labial tidak ada kelainan
Lidah : Tidak ada kelainan
Gingiva : Warna merah muda, perdarahan (-)
Palatum : Tidak ada kelainan
b. Jarinngan Keras
Tulang Rahang : Tidak ada kelainan
Gigi Geligi :
- Inspeksi : Gigi 7.5 karies, kalkulus (-), plak (-)
- Sondage : 7.5 (+)
- Perkusi :-
- Tekanan :-
- Palpasi : Dalam batas normal
- Thermal test : 7.5 (+)

D. DIAGNOSA KELUHAN UTAMA


Pulpitis irreversible dan limfadenopati TB

E. RENCANA DIAGNOSTIK
Gigi dan mulut : foto rontgen panoramic
Sistemik : pemeriksaan laboratorium lengkap, foto rontgen dan test mantoux.

F. RENCANA TERAPI
Penambalan gigi
Obat antituberkulosis
PEMBAHASAN TUBERKULOSIS

A. DEFINISI

Tuberkulosis ( TB ) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculos,


yang bersifat sistemik sehingga dapat mengifeksi hampir semua organ tubuh dengan
lokasi terbanyak pada paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. TB Anak
adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun. Perlu ditekankan sejak awal
bahwa terdapat perbedaan antara infeksi TB dengan sakit TB. Infeksi TB relative
mudah diketahui dengan melakukan berbagai perangkat diagnostik, misalnya uji
tuberculin. Dewasa maupun anak yang positif terinfeksi TB ( uji tuberkulin positif
)belum tentu menderita sakit TB. Pasien sakit TB memerlukan terapi OAT namun
orang yang mengalami infeksi TB tanpa sakit TB, tidak memerlukan terapi OAT. Untuk
kelompok risiko tinggi, pasien dengan infeksi TB tanpa sakit TB diperlukan
profilaksis.

B. PATOGENESIS

Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam
percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 m), akan terhirup dan
dapat mencapai alveolus.. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan
seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons
imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat
dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag
alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi,
sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di
dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB
membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju
kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi
fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe
(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer
terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar
limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang
akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis,
dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex).

Masa inkubasi adalah Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga
terbentuknya kompleks primer secara lengkap. Masa inkubasi TB bervariasi selama
212 minggu, biasanya berlangsung selama 48 minggu. Selama masa inkubasi
tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah 103104, yaitu jumlah
yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular.

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi.


Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang
dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji
tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian
besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular
berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB
dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB
baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular
spesifik (cellular mediated immunity, CMI).

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami
fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus
primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-
tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada
awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus
dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan
hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism).
Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inflamasi
dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus,
sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat
menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan
pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-
konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi


penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara
limfohematogen. penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam
sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah
yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk


penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini,
kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di
seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di
apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di
organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di
sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula dengan proses
patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang di kemudian
hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik


generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah
besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini
menyebabkan manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata.
Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 26 bulan setelah terjadi infeksi.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host)
dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun (balita) terutama
di bawah dua tahun.
Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread.
Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah dan
menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan
beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat
dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread.

C. DIAGNOSIS

Anamnesis

Gejala umum penyakit TB pada anak tidak khas, seperti :

Nafsu makan kurang


Berat badan sulit naik, menetap atau turun
Demam subfebris berkepanjangan ( etiologi demam kronik harus disingkirkan
dahulu, seperti ISK, tifoid, atau malaria )
Pembesaran kelenjar superfisial pada daerah leher, aksila, inguinal atau tempat
lainnya
Keluhan respitatorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri dada.
Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak sembuh dengan
engobatan baku atau perut membesar karena cairan atau teraba massa dalam
perut.
Keluhan spesifik organ dapat terjadi bila TB mengenai organ ekstrapulmoner, seperti:
Benjolan di punggung ( gibbus ), sulit membungkuk, pincang atau
pembengkakan sendi
Biola mengenai SSP dapat terjadi gejala iritabel, leher kaku, muntah muntah
dan kesadaran menurun
Gambaran kelainan kulit yang khas, skrofuloderma
Limfadenopati multiple di daerah coli, aksila atau inguinal
Lesi fliken dimata

D. PEMERIKSAAN FISIK
Pada sebagian kasus TB tidak dijumpai kelainan yang khas,

Antropometri : gizi kurang pada grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi
didaerah bawah atau di bawah P5
Suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien

Kelaianan pada pemeriksaan fisik baru di jumpai bila TB mengenai organ tertentu:

TB vertebra : gibbus, kifosis, paraparesis atau paraplegi


TB koksae atau tb genu : jalan pincang nyeri pad pangkal paha atau lutut
Pembesaran kelenjar getah bening ( KGB ) multiple, tidak nyeri tekan dan
konfluens ( saling menyatu)
Meningitis TB : kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal lain
Skrofuloderma: ulkus kulit dengan skinbridge biasanya terjadi didaerah leher,
aksila, atau inguinal
Konjungtivitis fliktenularis yaitu bintik putih di limbus kornea yang sangat
nyeri.

Dalam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur diagnostik dapat


dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik yang tersedia,
dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal sebagai sistem skoring. Sistem
skoring tersebut dikembangkan diuji coba melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli
yang IDAI, Kemenkes dan didukung oleh WHO dan disepakati sebagai salah satu cara
untuk mempermudah penegakan diagnosis TB anak terutama di fasilitas pelayanan
kesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat
dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehingga
diharapkan dapat mengurangi terjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.

Penilaian/pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai berikut:


Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular mempunyai
nilai tertinggi yaitu 3.
Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan diagnosis
TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.
Pasien dengan jumlah skor 6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan
mendapat OAT.
Setelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan pengobatan OAT (Obat Anti
Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan hasil pengobatan secara cermat terhadap
respon klinis pasien. Apabila respon klinis terhadap pengobatan baik, maka OAT dapat
dilanjutkan sedangkan apabila didapatkan respons klinis tidak baik maka sebaiknya
pasien segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Uji tuberculin, dengan cara Mantoux yaitu penyuntikan 0,1 ml tuberculin PPDsecara
intra kutan pada bagian volar lengan. Reaksi diukur setelah 48 72 jam. Hasil
dinyatakan positif apabila terbentuk indurasi sebesar 10 mm keatas. Apabila indurasi
< 5 mm dinyatakan negatif, sedangkan indurasi 5 9 mm meragukan maka diperlu
diulang dalam jangka waktu 2 minggu. Uji tuberculin positif menunjukkan adanya
infeksi TB dan kemungkinan TB aktif ( sakit TB ) pada anak. Reaksi uji tuberculin
positif biasanya bertahan lama hinggapasien sembuh, sehingga tidak digunakan untuk
memantau pengobatan TB.

- Foto Thorax antero posterior dan lateral kanan. Sugestif TB apabila pembesaran
kelenjar hilus atau paratrakeal,komsolidasi segmen/ lobus paru, milier, kavitas, efusi
pleura, atelektasis atau kalsifikasi.

- pemeriksaan mikrobiologi melalaui sputum atau bilaan lambung untuk mencari


bakteri tahan asam pada pemeriksaan langsung Mycobacterium tubrtculosis dari bahan
biakan. Bila BTA negative menyingkirkan diagnosis TB.
- pemeriksaan patologi dilakukan dari biopsy kelenjar, kulit atau jaringan lain dicurigai
TB

- Pungsi lumbal harus dilakukan pada TB milier untuk mengetahui ada tidaknya
meningitis TB

F. TATALAKSANA
Terapi TB terdiri dari 2 fase, yaitu :
Fase intensif : 3- 5 OAT selama 2 bulan awal
Fase lanjutan dengan panduan OAT ( INH rifampisin ) hingga 6 12 bulan
Pada anak diberikan secara harian baik pada fase intensif maupun fase lanjutan :
- TB paru : INH, rifampisin dan pirasinamid selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan
INH dan rifampisin hingga 6 bulan terapi ( 2 HRZ 4 HR ).
- TB paru berat :dan TB ekstra paru : 4 5 OAT selama 2 bulan fase intensif dilanjutkan
dengan INH dan rifampisin hingga 9 12 bulan terapi.
- TB kelenjar superfisial sama dengan TB paru
- TB milier dan efusi pleura TB diberikan prednisolon 1 -2 mg/kgbb/hari selama 2
minggu, kemudian dosis diturunkan bertahap selama 2 minggu sampai 1 bulan.
Kelompok risiko tinggi diperlukan profilaksis.
- Profilaksis primer untuk mencegah tertular pada kelompok yang kontak erat dengan
pasien TB dewasa sengan uji BTA positif
- Profilaksis sekunder untuk mencegah terjadinya sakit TB pada kelompok yang telah
terinfeksi namun belum sakit TB.
Profilaksis menggunakan INH 5 10 mg/kgbb/hari. Pada profilaksis primer diberikan
selama kontak masih ada minimal 3 bulan. Pada akhir 3 bulan dilakukan uji tuberculin
ulang. Jika negative dan tidak ada kontakprofilaksis dihentikan. Pada profilaksis
sekunder diberikan selama 6 -12 bulan yang merupakan waktu kontak masih ada
minimal 3 bulan. Pada akhir 3 bula risiko tertinggi terjadinya sakit TB pada pasien
yang baru terinfeksi TB.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahardjoe NN, Supriyanto B, Setyanto DS. Buku ajar respirologi anak, edisi
pertama. Jakarta: Badan Penertbit IDAI; 2008.
2. Rahardjoe NN, Basir D, MAkmun MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional
anak, edisi ke2. Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2008.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis manajemen dan
tatalaksan TB anak. Jakarta: Bakti Husada; 2016