Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Kami yang bertandatangandibawahini :


Nama : DEDY WAHYUDI S. HUKUM
Jabatan : Direktur
Direktur : CV. EL GAPI
Alamat : Jl. Balibunga Tabona, Kec.Ternate Selatan

Sebagai Peserta Lelang pada Paket Pekerjaan : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Media Reklame (Papan
Reklame) Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun :
1. Dalam Dokumen Anggaran yang telah disahkan (DIPA/DPA) dananya tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut.
2. Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA/DPA) ditunda, diadakan revisi, atau dibatalkan,
maka pemilihan penyedia Barang/Jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum.
3. Penanda tanganan kontrak akan dilaksanakan / dilakukan setelah dokumen anggaran (DIPA/DPA)
untuk kegiatan tersebut disahkan, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
4. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran.
5. Pokja Pengadaan Jasa Konstruksi Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Halmahera
Tengah tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsure paksaan dari
pihak manapun, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Weda, 24 Mei 2017


Yang Membuat Pernyataan
CV. EL GAPI

DEDY WAHYUDI S. HUKUM


Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDY WAHYUDI S. HUKUM
No. KTP : 8272021608880001
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. EL GAPI

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. EL GAPI yang
berkedudukan di Jl. Balibunga Tabona Kec.Ternate Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan atau badan usaha kami dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Weda, 24 Mei 2017


Yang Membuat Pernyataan
CV. EL GAPI

DEDY WAHYUDI S. HUKUM


Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDY WAHYUDI S. HUKUM
No. KTP : 8272021608880001
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. EL GAPI

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. EL GAPI yang
berkedudukan di Jl. Balibunga Tabona Kec.Ternate Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan atau badan usaha kami memiliki kinerja baik,
dan salah satu atau semua pengurus badan usaha kami tidak masuk dalam daftar hitam
disalah satu instansi pemerintah maupun swasta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab

Weda, 24 Mei 2017


Yang Membuat Pernyataan
CV. EL GAPI

DEDY WAHYUDI S. HUKUM


Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN
SESUAI WAKTU YANG DITENTUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDY WAHYUDI S. HUKUM
No. KTP : 8272021608880001
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. EL GAPI

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. EL GAPI yang
berkedudukan di Jl. Balibunga Tabona Kec.Ternate Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang
lelang Paket Pekerjaan : Pembangunan Media Reklame (Papan Reklame) , maka kami
sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan waktu yang ditentukan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Weda, 30 Juli 2016

Weda, 24 Mei 2017


Yang Membuat Pernyataan
CV. EL GAPI

DEDY WAHYUDI S. HUKUM


Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDY WAHYUDI S. HUKUM
No. KTP : 8272021608880001
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. EL GAPI

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. EL GAPI yang
berkedudukan di Jl. Balibunga Tabona Kec.Ternate Selatan.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar
sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Weda, 24 Mei 2017


Yang Membuat Pernyataan
CV. EL GAPI

DEDY WAHYUDI S. HUKUM


Direktur