ENXERTO DO TECIDO CONJUNTIVO: rea doadora

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................................... 2
2.1 Anatomia periodontal.......................................................................................... 3
2.2 Regio doadora: tcnicas de remoo de TCS ................................................ 7
2.2.1 Tcnica do alapo descrita inicialmente por Edel (1974) ........................... 8
2.2.2 Tcnica do alapo, Langer e Langer (1985) ................................................. 8
2.2.3 Tcnica de envelope, Raetzke (1985).............................................................. 9
2.2.4 Tcnica das incises paralelas com bisturi de duas lminas, Harris (1992)
............................................................................................................................ 9
2.2.5 Tcnica de Bruno (1994) ................................................................................ 10
2.2.6 Tcnica do tunel, Allen (1994) ....................................................................... 12
2.2.7 Tcnica da Inciso Linear de Loranzana e Allen (2000) .............................. 12
2.2.8 Tcnica da inciso em L de Tinti et al. (2000) .............................................. 13
2.2.9 Tcnica de Bosco e Bosco (2007) ................................................................. 14
2.2.10 Tcnica aberta e tcnica fechada ............................................................... 15
2.3 Utilizao do Enxerto do tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) com
diversas tcnicas ............................................................................................ 15
REFERNCIAS ......................................................................................................... 30
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1 INTRODUO

A odontologia esttica atual tem como meta a recuperao e / ou manuteno

da sade oral, provendo recursos e solues para a reconstruo da esttica,
associando aspectos funcionais e biolgico (LANDIM et al., 2009), reabilitando o
paciente para um perfil harmnico (funo, conforto, esttica, melhora na fala e na
sade) seja restaurando um nico elemento dental com crie ou diversos elementos
(MISCH, 2015), passando a englobar parmetros multidisciplinares que visam alm
da interveno dentstica e da prtese, de tcnicas cirrgicas destinadas a correo
de forma, contorno, textura e colorao dos tecidos gengivais, consequentemente
contribuindo com a harmonia do sorriso (LOURO; GALAZI; MOSCON, 2009).

Entretanto, os problemas estticos vo alm dos relacionando cor, forma,

contorno e restauraes, as alteraes nos tecidos de proteo e sustentao dental,
consequncia da perda de tecido sseo e gengival, podem causar desconforto ao
paciente, que pode ser decorrente de trauma por escovao, outros tipos de traumas
sobre a gengiva, falta de gengiva inserida, inflamao gengival, insero anmala de
freios e bridas, mau posicionamento dental, vestbulo raso, tbua ssea fina ou
presena de fenestraes e deiscncias sseas (MONNET-CORTI et al., 2006).

Na maioria dos casos, essas recesses so multifatoriais e o tratamento

consiste na remoo do fator causal. Em dentes naturais, o objetivo desse tratamento
, alm de restabelecer a normalidade esttica, prevenir a sensibilidade dentinria, o
acmulo de biofilme dental e consequente aparecimento de cries, no caso de
retraes gengivais. Em situao de defeito sseo, tcnicas de enxerto podem
proporcionar a reconstruo do contorno do rebordo alveolar, obtendo um melhor
arcabouo para o tecido gengival.

Contribuindo de forma indispensvel para a parte esttica, a periodontia vem

evoluindo e trazendo tcnicas de cirurgias plsticas, consequentemente, a literatura
vem relatando a utilizao dos enxertos de tecido subepitelial da mucosa mastigatria
para aumento de volume tecidual nas cirurgias plsticas periodontais e
periimplantares, requerendo para a execuo da remoo e transplante do tecido
subepitelial para enxertia, da regio do palato, o conhecimento tcnico e anatmico
da regio, e como acontece a revascularizao e a integrao dos tecidos no leito
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receptor, como forma de evitar riscos desnecessrios (ZUHR, BUMER; HURZELER,

2014).

O tecido conjuntivo um tecido de preenchimento responsvel pelo

estabelecimento e manuteno da forma do corpo (REINO et al. 2011).

O uso do enxerto do tecido conjuntivo subepitelial (TCS) teve incio com os

estudos de Edel em 1974, buscando aumento da espessura do tecido ceratinizado.
Este tecido, oriundo da regio do gengiva ou do palato induz a ceratinizao a partir
das clulas epiteliais proliferando sobre o enxerto no sitio receptor. E quando em
situao de aumento do tecido mole na faixa de gengiva ceratinizada, a escolha pelo
TCS e assertiva.

Atualmente, o uso de enxerto do TC tem sido amplamente empregado em

diversos procedimentos de reconstruo tecidual, considerado em alguns
procedimentos como padro ouro (REINO et al., 2011).

Este estudo tem o objetivo de apresentar o enxerto conjuntivo como rea

doadora, requerendo uma anlise e conhecimento e, dado a importncia do tema, a
elucidao das tcnicas de remoo e das tcnicas cirrgicas empregadas para
remoo do tecido mole.

A metodologia utilizada a de reviso bibliogrfica, com base em textos das

bases de dados Scopus, Scielo, Medline e Portal Capes.

Para uma maior compreenso respeito do tema abordado nesse estudo -

Tecido conjuntivo como rea doadora -, requer-se um conhecimento prvio das
caractersticas da anatomia do periodonto, de modo a se estabelecer as diferenas
bsicas entre o tecido a ser utilizado.

2.1 Anatomia periodontal

Periodonto, chamado tambm de aparelho de insero ou tecidos de suporte

dos dentes tem como funo a insero do dente no tecido sseo dos maxilares e
manter a integridade da superfcie da mucosa mastigatria da cavidade oral. Esto
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sujeitos a determinadas alteraes com a idade e a alteraes morfolgicas e

funcionais, assim como alteraes relacionadas com modificaes no meio ambiente.
Constitui-se de tecidos moles interpostos a tecidos duros e, compreende os tecidos:
gengival, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar (LINDHE;
KARRING, LAND, 2005).

A Figura 1 esquematiza o periodonto de proteo constitudo pelo sulco

gengival e seus epitlios, e o periodonto de sustentao, formado pelo cemento
radicular (RC), ligamento periodontal (PL) e osso alveolar (AP); Gengiva (G); ABP
osso alveolar propriamente dito ou osso fusiforme.

Figura 1 Esquema demonstrando o periodonto de proteo.

Fonte: Lindhe, Karring e Land (2005, p. 3).

A gengiva a parte da mucosa mastigatria que cobre o processo alveolar e

envolve a poro cervical. Reveste o periodonto protegendo contra agresses
exteriores aos tecidos subjacentes. Os tecidos gengivais anatomicamente dividem-se
em: gengiva marginal ou livre; gengiva papilar interdentria, gengiva inserida.

Gengiva marginal ou livre: constitui uma espcie de colar tecidual que envolve
todo o colo do dente, bem no limite amelocementrio, compreende o tecido gengival
das pores vestibular e palatina ou lingual alm da gengiva intermediaria ou papila
intermediria e forma a parede do tecido mole do sulco gengival, reveste o esmalte
em aproximadamente 0,5 a 2mm, coronalmente juno cemento-esmalte (JCE),
correspondendo tradicionalmente, a profundidade de sondagem. Em sua superfcie
interior recoberta por um epitlio no queratinizado e na superfcie por epitlio oral.
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A gengiva livre revestida por epitlio, este pode ser diferenciado em trs tipos: o
Epitlio oral: voltado para a cavidade oral; o Epitlio do sulco: voltado para o dente,
sem estar aderido sua superfcie; o Epitlio de unio: promove unio da gengiva
com o dente. A gengiva livre compreende todas as estruturas epiteliais e do tecido
conjuntivo (TC) localizadas coronariamente a uma linha horizontal que passa no nvel
da juno cemento-esmalte (CEJ) (LINDHE; KARRING, LAND, 2005).

Gengiva inserida: paraqueratinizada e possui colorao rosa plido. Sua

superfcie irregular, possuindo aspecto de "casca de laranja" quando observada
atentamente. Limita-se coronalmente pelo sulco marginal e apicalmente separa-se da
mucosa alveolar pela juno mucogengival (JMG). Determina-se pela subtrao da
profundidade de sondagem com a medida da altura total da gengiva. Tem firme
consistncia, imobilidade, queratinizao e liga-se fortemente ao peristeo do osso
alveolar subjacente ou a superfcie radicular. Tem largura determinada pelas
diferentes reas de dentio e suas dimenses alteram-se ao longo da vida. A juno
mucogengival pode ser detectada em direo coronal, terminando na margem
gengival livre, em direo apical continua com mucosa alveolar. Normalmente situa-
se entre 3 a 5 mm em direo apical em relao a crista ssea (LINDHE; KARRING,
LAND, 2005).

Gengiva interdentria determinada pelas relaes de contato entre os dentes,

pela largura da superfcie proximal deste e pelo contato da juno cemento-esmalte.
Nas regies anteriores da dentio, a papila interdentria tem forma piramidal (rea
de col formada nas regies pr-molares e molares), enquanto nas regies de
molares, as papilas so mais achatadas no sentido vestbulo lingual. A papila
interdentria formada por Tecido Conjuntivo denso revestido por epitlio oral.

O Tecido conjuntivo, caracteriza-se pela grande variedade de clulas e pela

abundncia de matriz extracelular. o componente tecidular predominante da gengiva
e ligamento periodontal. Constitui-se de fibras colgenio (60% - componente essencial
do periodonto), fibroblastos (5%), vasos, nervos e matriz (35%). As fibras colgenio,
formadas por uma protena chamada colgeno, que proporciona o arcabouo
extracelular, proporcionam uma fixao do peristeo ou da superfcie radicular
gengiva, garantindo uma associao estvel do epitlio do sulco gengival ao dente.
Os fibroblastos so as principais clulas do TC e esto envolvidos na produo de
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vrios tipos de fibras encontradas neste tecido, sendo tambm fundamentais na

sntese da matriz de TC (Figura 2). A matriz extracelular produzida principalmente
pelos fibroblastos, apesar de alguns dos seus componentes serem produzidos pelos
mastcitos e outros componentes que derivam do sangue. Este o local onde as
clulas do TC se inserem e essencial para a manuteno da funo do TC. (LINDHE;
KARRING, LAND, 2005)

Figura 2 - Corte histolgico composio da gengiva e da rea de contato entre ela e o

esmalte. Estruturas epiteliais e do tecido conjuntivo localizadas coronalmente a uma linha
horizontal que passa no nvel da juno cemento-esmalte.
CEJ - juno cemento-esmalte; CT - tecido conjuntivo; CTP papilas do tecido conjuntivo;
E esmalte; ER clulas epiteliais; JE - epitlio juncional; OE epitlio oral; OSE epitlio do
sulco.
Fonte: Lindhe; Karring e Land (2005, p. 9).

Ligamento Periodontal: compreende um tecido conjuntivo frouxo, localizado

entre o cemento e o osso alveolar, em volta das razes dos dentes, unindo-os aos
maxilares pelos feixes de fibras de colgeno. Tem largura aproximada de 0,25mm.
essencial para a mobilidade dentria e para possibilitar a distribuio de foras
durante a mastigao. A mobilidade dentria fortemente determinada pela largura,
altura e qualidade do ligamento. (LINDHE; KARRING, LAND, 2005)

Cemento Radicular - tecido mineralizado revestindo as superfcies radiculares

e, ocasionalmente, pequenas partes da coroa dentria. Isento de vasos sanguneos
ou linfticos, e de inervao, no sofre remodelao e reabsoro fisiolgicas, mas
caracteriza-se pela formao contnua ao longo da vida. Tem como uma das funes
a insero das fibras do ligamento na superfcie radicular, contribuindo para o
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processo de reparao, em casos de danos superfcie radicular. (LINDHE;

KARRING, LAND, 2005)

Osso Alveolar a parte da maxila e mandbula que forma e sustenta os

alvolos dentrios. Em conjunto com cemento radicular e o ligamento periodontal,
formam o aparelho de insero dos dentes. Sua funo principal distribuir e absorver
as foras geradas pela mastigao ou outros contatos dentrios. (LINDHE; KARRING,
LAND, 2005)

2.2 Regio doadora: tcnicas de remoo de TCS

Edel (1974) recomendava a utilizao de trs diferentes stios de retirada do

enxerto conjuntivo: o palato, a tuberosidade e a crista edentada. Conforme Reiser et
al. (1996) os enxertos do TCS podem ser coletados na regio da cavidade oral, que
tenham gengiva ceratinizada e espessura suficiente para proporcionar a remoo do
TC subjacente. Essas regies incluem o coxim retromolar, regies edntulas e o
palato, principalmente na regio de molares e pr-molares.

O enxerto do TCS mais comumente utilizado o da regio do palato duro, e

para que a remoo ocorra sem complicaes se faz necessrio o conhecimento das
estruturas anatmicas palatinas. O palato duro composto pelo processo palatino do
osso maxilar e pelo processo horizontal do osso palatino, que so cobertos por
mucosa mastigatria. O tecido subjacente composto por um densa lamina prpria,
contendo tecido adiposo e glndulas (REISER et al.,1996, p. 132).

WaraAswapati et. al. (2001) consideraram que para a escolha do sitio doador,
alguns fatores devem ser ponderados: raa, fatores genticos e peso corporal que
iro influenciar diretamente na quantidade e qualidade de tecido disponvel.

Dentre as tcnicas utilizadas para remoo de tecido conjuntivo do palato duro,

as mais empregadas so: a tcnica do alapo, a tcnica das incises paralelas com
bisturi de duas laminas; a tcnica de bruno; a tcnica da inciso linear, a inciso em
Bosco L; e a tcnica de Bosco e Bosco.
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Entre os fatores que determinam a tcnica a ser usada esto: habilidade do

operador, espessura do leito doador e remoo prvia do TC no mesmo doador. As
tcnicas diferem principalmente em nmero de incises, formato da aba, maneira pela
qual o enxerto colhido, previsibilidade e qualidade do resultado esttico final
(BOSCO; BOSCO, 2007; BRUNO, 1994; HARRIS, 1992; LANGER; LANGER, 1985;
LORANZANA; ALLEN, 2000; RAETZKE, 1985; WENNSTROM ,1996)

2.2.1 Tcnica do alapo descrita inicialmente por Edel (1974)

Determina uma inciso a 3mm da margem gengival, formando 3 lados de um

retngulo (dois lados laterais e um coronal), onde o quarto lado mantido como
pedculo, formando assim uma aba. A disseco da aba ocorre com uma espessura
maior na base (lado pedicular) do que na borda livre. A remoo do tecido e feita com
um contorno do enxerto a ser retirado e sua disseco realiza-se com espessura de
no mnimo 1,5mm excluindo a subcamada adiposa. Na sequncia prepara-se o
enxerto, removendo todo tecido adiposo. O fechamento da rea doadora por pontos
simples.

2.2.2 Tcnica do alapo, Langer e Langer (1985)

Ou porta do alapo, incialmente descrita por Langer e Langer (1985) a mais

utilizada para obteno do TCS da mucosa mastigatria palatina ou do coxim
retromolar, segundo Lindhe, Karring e Land (2005). A tcnica cirrgica descrita
inicialmente por Langer e Langer 1985, aps a palpao, caracterizada por duas
incises verticais divergentes, 3 a 4 mm laterais a retrao gengival (Figura 3). Em
seguida realizada uma inciso intrasulcular preservando as papilas interproximais.
Dissecao parcial do retalho e desepitelizao das papilas laterais, o enxerto
posicionado e suturado. O enxerto retirado do palato atravs da tcnica do alapo
e colocado sobre as razes expostas, onde suturado com fio reabsorvvel. O retalho
posicionado coronalmente cobrindo o enxerto e suturado nessa posio. (Figura 4).
Na figura 3 verifica-se duas incises horizontais a 2 a 3 mm apical da margem
gengival, conectadas por incises verticais facilitando a elevao do retalho e
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remoo de enxerto do TC. A figura 4 mostra que o tamanho do enxerto permite

estender para os restantes peristeo de cobertura sobre a parte no desnudada de
ambos os dentes. Isto ir ajudar a circulao de abastecimento para o tecido do dador.

Figura 3 rea do palato como local
doador.
Fonte: Langer e Langer (1985, p.717).
Figura 4 - O tecido doador colocado sobre
o incisivo lateral e canino desnudado.
CT - tecido conjuntivo; CTG - enxerto de
tecido conjuntivo; EPI - epitlio.
Fonte: Langer e Langer (1985, p.717).

2.2.3 Tcnica de envelope, Raetzke (1985)

Raetzke (1985) descreveu a tcnica do envelope: o tecido conjuntivo

posicionado diretamente sobre a raiz desnuda, sua maior parte colocada em um
envelope previamente criado do tecido conjuntivo adjacente ao defeito. Os lados do
enxerto ficam em contato com o suporte sanguneo nutrindo o tecido enxertado.

2.2.4 Tcnica das incises paralelas com bisturi de duas lminas, Harris (1992)

Harris (1992) props a tcnica de incises paralelas utilizando o bisturi de

lmina duplas facilitando a obteno do enxerto. O bisturi de lminas duplas possui
um espaamento de 1 a 1,5 mm entre suas lminas, possibilitando a obteno de um
enxerto de espessura uniforme. Nesta tcnica, uma vez determinada a regio para a
remoo, as lminas so inseridas at entrar em contato com osso, realizando-se um
deslocamento no sentido distomesial para a obteno do enxerto na extenso
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desejada. Em seguida, com auxlio de um bisturi convencional une-se as laterais e

solta o enxerto em sua poro apical, internamente. O enxerto removido com o
auxlio de um descolador e pinas. O leito doador ento suturado (Figura 5).

Figura 5 Tcnica de Harris. a) Bisturi de duas laminas de Harris; b) incises paralelas; c)

remoo do enxerto epitlio-conjuntivo; d) aproximao das bordas pela sutura; e) remoo
do epitlio; f) cicatrizao em 1 ms.
Fonte: Borghetti e Monnet-Corti (2002).

2.2.5 Tcnica de Bruno (1994)

Bruno (1994) props uma modificao da tcnica de Langer e Langer (1985)

sem incises de descarga, especialmente indicada no tratamento de recesses
mltiplas contguas independentemente da gengiva aderente remanescente. Assim,
props a realizao de incises horizontais na altura ou ligeiramente acima da juno
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cemento-esmalte, para a obteno de retalho dividido alm da linha mucogengival,

modificando a tcnica original, utilizando como rea doadora o palato. A primeira
inciso palatina, realizada perpendicularmente ao longo do eixo dos dentes, a 2 ou
3mm do rebordo gengival, at contactar com o osso (Figura 6). A segunda inciso
feita paralelamente ao eixo longitudinal dos dentes, 1 a 2 mm apical da primeira
inciso, dependendo da espessura do enxerto que necessrio (Figura 7). Se no
houver necessidade do tecido epitelial a segunda inciso poder acompanhar o
mesmo eixo, com insero de uma lmina a primeira inciso. Quanto mais apical
possvel a inciso for feita, maior ser a quantidade de TC. Com o auxlio de um
elevador de peristeo (Figura 8), eleva-se o retalho de espessura total de TC,
removendo-o em seguido do palato o menos traumtico possvel. A aproximao da
inciso no palato fez-se com a utilizao de uma sutura de suspenso cruzada
horizontal. Quando o tecido dador se encontra extraoral, o retalho de epitlio com 1-
2mm pode ser removido, apesar de ser geralmente mantido. Nessa altura, a largura e
espessura uniforme do enxerto pode ser modificada com uma lmina cirrgica. Como
inconveniente essa tcnica restringe o tamanho da retirada de tecido e o consequente
degrau obtido aps o fechamento da rea doadora devido retirada de tecido epitelial
juntamente ao enxerto.

Figura 6 Primeira inciso do local dador Figura 7 A segunda inciso realizada no

realizada de 2 a 3mm apical da margem
gengival dos dentes.
Fonte: Bruno (1994, p. 130).
local dador de 1 a 2mm apical da primeira
inciso. Quanto mais apical a inciso for
realizada, mais espesso vai ser o enxerto
conjuntivo.
Fonte: Bruno (1994, p. 131).
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Figura 8- Elevao do enxerto de tecido conjuntivo com pequeno elevador de peristeo.

Fonte: Bruno (1994, p. 131).

2.2.6 Tcnica do tunel, Allen (1994)

Com os mesmos princpios da tcnica de envelope de Raetzke (1985),

acrescentando as reas adjacentes de recesso gengival. Allen (1994) fez
adaptaes para recobrir as recesses mltiplas. Nesta, a inciso intrasulcular se d
vertical realizada na distal do tnel, sem alcanar a linha mucogengival, para que
possibilite a inserao do enxerto de tecido conjuntivo com mais facilidade em todos os
dentes acometidos pela recesso. A dissecao em espessura parcial persegue
lateralmente unindo todas as incises intasulculares entre si e em direo a ponta das
papilas, facilitando uma leve trao coronria do retalho quando da sutura. O enxerto
introduzido no tnel por meio de instrumento pontiagudo, promovendo o contato do
enxerto com as superfcies radiculares e o peristeo.

2.2.7 Tcnica da Inciso Linear de Loranzana e Allen (2000)

Na tcnica de Loranzana e Allen (2000) faz-se uma inciso no palato afastada

de 2 a 3 mm da margem gengival livre, perpendicular superfcie do palato at tocar
o osso (Figura 9). Em seguida, com a lmina de bisturi paralela ao palato faz-se a
dissecao de um retalho dividido, separando o tecido epitelial do tecido conjuntivo
para posteriormente descolar o peristeo subjacente e coletar o enxerto de tecido
conjuntivo. (Figura 9) Requer a utilizao de um descolador pequeno e uma pina
para a manipulao deste enxerto, evitando rasgo ou danos durante a remoo. O
fechamento da ferida nessa tcnica se d com cicatrizao por primeira inteno com
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suturas simples interrompidas. O uso de suturas para o fechamento da ferida

opcional, porm recomendado. A dificuldade dessa tcnica compreende a dissecao
do retalho parcial as cegas, alm da dificuldade em manter a espessura do tecido
conjuntivo uniforme.

Figura 9 Tcnica da Inciso Linear. a. e b. inciso horizontal perpendicular ao longo eixo

do dente at tocar no osso; c. e d. Inciso vertical paralela ao longo eixo dos dentes
entrando pela primeira inciso at tocar o osso; e. Remoo do tecido conjuntivo com
descolador delicado.
Fonte: Loranzana e Allen (2000, p. 300).

2.2.8 Tcnica da inciso em L de Tinti et al. (2000)

Somente duas incises so realizadas, uma mais longa horizontal e outra mais
curta perpendicular (brao curto do L). A primeira inciso perpendicular ao longo
eixo dos dentes, a cerca de 3mm apical margem gengival livre. Uma segunda inciso
perpendicular extremidade mesial da primeira at atingir o osso, formando um
desenho em L. A partir deste ngulo de encontro das duas incises, rebate-se um
retalho parcial com objetivo de se separar o tecido epitelial do tecido conjuntivo.
Requer cuidado para que o retalho no fique excessivamente fino e no ocorram
perfuraes ou necrose. Na sequncia a lmina dirige-se para a superfcie ssea. O
tecido conjuntivo removido junto com o peristeo de forma menos traumtica
possvel com auxlio de um bisturi de Kramer-Nevis n 7 ou de um descolador de
peristeo e uma pina anatmica. As bordas da ferida so aproximadas e mantidas
em posio por suturas simples interrompida ou suspensria horizontal para a
obteno de um fechamento primrio. (TRAMONTINA, 2014)
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2.2.9 Tcnica de Bosco e Bosco (2007)

Bosco e Bosco (2007) propuseram uma tcnica para a coleta de tecido

conjuntivo do palato duro que apresente uma espessura reduzida. Coletaram uma
poro de tecido correspondente ao material como se fosse para um enxerto
gengival livre, separando o tecido epitelial do tecido conjuntivo fora da boca para em
seguida reposicionar o epitlio queratinizado no stio doador (Figura 10). Deve-se
tomar cuidado para obter um retalho de espessura uniforme, cuidando para manter o
peristeo intacto. Aps a retirada do tecido do palato, o mesmo colocado em gaze
estril umedecida com soro fisiolgico estril. Com uma nova lmina de bisturi n. 15,
o enxerto dividido gerando duas partes: uma que compreende ao epitlio com
uma fina camada de tecido conjuntivo e outra apenas com o tecido conjuntivo. O
enxerto de epitlio queratinizado ento reposicionado na rea doadora como um
enxerto gengival livre e comprimido com gaze estril para evitar a existncia de reas
de espao morto e a formao de um cogulo sanguneo excessivo. Caso o enxerto
gengival livre seja deslocado pelo sangramento, podem-se realizar suturas
compressivas para mant-lo firmemente adaptado. A rea doadora ento
recoberta com cimento periodontal durante 7 a 10 dias. O enxerto de tecido
conjuntivo levado ao leito receptor e adequadamente suturado.

Figura 10 - A) Remoo da camada externa - Incises perpendiculares rasas ao longo

eixo dos dentes unidas formando um retngulo que em seguida removido com um retalho
dividido; b) Tecido conjuntivo e enxertos epitelizadas. Novo retalho dividido feito na pea
de tecido removida do palato; c) O enxerto epitelializado reposicionado no stio doador e
fixado com suturas de compresso. Dois enxertos distintos so obtidos, um de tecido
conjuntivo e outro com epitlio e uma fina camada de conjuntivo que vai ser
reposicionado na rea doadora.
Fonte: Bosco e Bosco (2007, p. 135)
 15

2.2.10 Tcnica aberta e tcnica fechada

Block (2012) descreve que o TCS pode ser removido tanto pela tcnica aberta,
quanto pela tcnica fechada.

Na tcnica aberta ocorre a elevao do retalho de tecido palatino exciso de

uma camada de tecido subepitelial do palato. A mucosa palatina e incisada e um
compartimento ou retalho levantado, exibindo o tecido palatino submucoso. Trs
incises so feitas no palato: duas primeiras apenas na mucosa palatina, e
verticalmente, determinando a largura do enxerto. Recomenda-se uma largura extra
de 2 mm tanto da borda vertical anterior quanto na posterior, como forma de evitar um
enxerto muito pequeno. Uma inciso horizontal feita distante aproximadamente de
2mm do sulco gengival dos dentes maxilares, esta, pode ser feita ate o osso ou
superficialmente faciltando na rebatimento do retalho palatino fino. (BLOCK, 2012)

A tcnica fechada envolve a remoo do TC sem a criao de retalho no palato.

Ocorre a inciso horizontal e o compartimento e desenvolvido sem incises verticais,
o que evita o retalho. A mucosa palatina subjacente removida aps 4 incises no
peristeo por dentro do compartimento. Quando de enxertos finos (1,5 a 2mm) pode-
se utilizar um cabo de bistura de lmina dupla para remoo do enxerto de
espessuras especificas, comforme requerer a situao do paciente. (BLOCK, 2012)

2.3 Utilizao do Enxerto do tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) com

diversas tcnicas

Enxerto qualquer tipo de tecido ou rgo utilizado na implantao ou

transplante. O enxerto busca solucionar defeitos periodontais e compreende vrias
tcnicas, dentre elas o enxerto de conjuntivo que vem sendo empregado para
tratamentos de defeitos de tecido mole periimplantar, tais como falta de tecido
ceratinizado, alterao da papila, perda de espessura de tecido mole e exposio do
componente prottico (MULLER; HEINECKE, 2000).
 16

O TCS compreende uma camada de tecido conjuntivo removida do palato.

um tecido verstil e flexvel para o uso, sendo indicado para uso em regies de
implantes dentrios como:

- Aumento de espessura da gengiva para eliminar a aparncia metlica de um

implante submerso - pode engrossar a gengiva de 1 a 3 mm, dependendo da
espessura do enxerto e da concentrao ou reduo durante a cicatrizao;

- Melhorar a qualidade da crista - proporciona uma aparncia mais lisa que a

gengiva normal, saudvel. Proporciona a uma gengiva fina, avermelhada e lisa,
espessura, colorao;

- Aumentar o contorno convexo vestibular do tecido mole para um aparncia

natural na esttica final da prtese-restaurao sobre implantossuportada - a largura
de 1 a 2mm fornecida pelo ETC permite o alcance de um perfil de tecido mole e
simtrico na prtese; Aumentar a espessura da gengiva permitindo sua conformidade
(permite criar um formato ideal esttico);

- Corrigir a altura vertical - o TCS pode ser colocado no rea da crista alveolar
para aumentar a altura vertical de 1 a 3mm. A literatura relaciona um limite previsvel
de 2mm de aumento. (BLOCK, 2012)

O primeiro relato do uso do enxerto de tecido conjuntivo (TC) data de 1974,

relatado na periodontia. Edel (1974) buscando a melhoria de resultados estticos em
seu estudo, determinou a previsibilidade na utilizao do enxerto de tecidos gengivais
livres de epitlio para aumento da largura da gengiva queratinizada. A amostragem
constituiu-se de oito pacientes, dos quais tiveram quatorze reas escolhidas para o
tratamento, que teve como critrio a presena de menos de 2mm de gengiva inserida
e ceratinizada. Empregou trs tcnicas para remoo do tecido conjuntivo: 1 Tcnica)
bolsa periodontal remoo no palato como rea dadora, elevou um retalho primrio
de espessura parcial com a base mais ampla do que a extremidade livre. Depois de
descolado com afastador e dissecado, retirou o enxerto. O retalho primrio foi
colocado no lugar, realizou-se presso durante 2 minutos, suturou-se e no foi
colocado nenhum curativo. (Figura 11); 2 Tcnica) Remoo na zona da crista ssea
com o rea doadora. Procedeu a uma inciso primria na crista ao longo do eixo dos
 17

dentes junto margem gengival, levantado um retalho de espessura total, e uma

segunda inciso foi efetivada para destacar o enxerto internamente. O retalho foi
reposicionado e suturado (Figura 12); 3 Tcnica) Utilizou como rea doadora a
tuberosidade, onde aps efetuado um retalho de espessura parcial, removeu do
interior o enxerto de tecido conjuntivo. O retalho foi colocado no local inicial e suturado
(Figura13). Os resultados mostraram que, nas trs tcnicas empregadas, na rea
dadora no foi aplicado material de proteo para cicatrizao. O acompanhamento
foi realizado semanalmente aps a interveno. No mtodo 1 foi relatado desconforto
(7-12 dias) e ocorreu a degenerao do retalho palatino, possivelmente devido ao
desenho pouco extenso do envelope, que pode ter comprometido o suprimento
sanguneo. Seis meses ps cirurgia observou-se um aumento significativo de gengiva
inserida e a contrao do enxerto num percentual de 28%. Com esses resultados,
confirmou o conceito de que a informao no tecido conjuntivo a determinante para
o carter da superfcie do epitlio, comprovando que o enxerto com tecido conjuntivo
sem epitlio, proveniente do palato, leva a um aumento significativo de gengiva
inserida, ou seja, induz a ceratinizao dos tecidos e consequentemente, ao aumento
da borda de tecido certatinizado.

Figura 11 Diagrama de ilustrao da tcnica 1, rea de remoo do enxerto

no palato.
Fonte: Edel (1974, p.187).
 18

Figura 12 Diagrama de ilustrao da tcnica 2, rea de remoo do enxerto

na crista ssea.
Fonte: Edel (1974,p. 188).

Figura 13 - Diagrama de ilustrao da tcnica 3, rea de remoo do enxerto

na tuberosidade.
Fonte: Edel (1974, p. 188).

Langer e Calagna (1980) receberam o crdito pela preconizao e nova

abordagem da tcnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial autgeno para
aumento da crista parcialmente desdentada (Figura 14). Empregaram-na objetivando
o recobrimento radicular, com o intuito de corrigir deformidades no rebordo alveolar.
Sobre o local doador, uma inciso em bisel interno horizontal utilizando uma lmina
cirrgica n 15 sobre o palato 1 mm apical para a margem gengival livre dos dentes
posteriores. Incises verticais foram feitas em ambas as extremidades da inciso
horizontal para permitir a reflexo de uma aba de espessura parcial. O comprimento
da inciso horizontal foi dependente da dimenso da concavidade a ser preenchido.
A aba de espessura parcial foi refletida para fora da base do TCS. Este tecido foi
dissecado do osso subjacente para ser utilizado como o material doador (Figura 15).
O retalho de espessura parcial foi substitudo ao longo do osso e coaptadas gengiva
marginal cobrindo completamente o osso desnudado. O tecido conectivo foi
 19

armazenado para uso futuro. A tcnica consistiu em elevar um retalho de espessura

parcial, normalmente realizada por meio de inciso horizontal, sobre a crista alveolar
desdentada. Na sequncia podendo ser realizadas duas incises verticais, buscando
facilitar a elevao e mobilidade do retalho para cobertura do enxerto. A abordagem
requereu a criao de um envelope subepitelial (Figura 16), onde o enxerto de TC foi
colocado e fixado por suturas ao peristeo. Posteriormente o retalho vestibular
recobriu o enxerto de TC e foi igualmente suturado (Figura 17). Dois meses aps o
procedimento cirrgico observaram aumento de rebordo estvel. Indicaram a tcnica
de envelope e enxerto TC para correo de dois tipos de deformao dos tecidos:
depresses no rebordo alveolar e margens gengivais irregulares, ressaltando que a
mesma permitiu a correo de deformidades Classe I.

Figura 14 - Deformidade da crista Figura 15 Coleta do enxerto de tecido

vestbulo-lingual (Classe I). conjuntivo autgeno a partir do local
Fonte: Langer e Calagna (1980, p. 363) doador no palato
Fonte: Langer e Calagna (1980, p. 364)

Figura 16 - Elevao do retalho em Figura 17 - retalho suturado sobre o enxerto

envelope. doador inserido corrigindo a depresso do
Fonte: Langer e Calagna (1980, p. 364) rebordo alveolar.
Fonte: Langer e Calagna (1980, p. 364)
 20

Langer e Langer (1985) descreveram o uso, pela primeira vez, do enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial como fonte doadora para o recobrimento radicular,
sobreposto por retalho pediculado deslocado coronalmente, para o tratamento da
recesso gengival, utilizando como amostras 56 pacientes /casos apresentando
recesses amplas, isoladas e mltiplas ao longo de 4 anos. Para demonstrar a
versatilidade do procedimento realizaram o retalho de espessura parcial preservando
as papilas interproximais. A rea doadora recebeu incises horizontais e verticais para
remover o enxerto (Figura 18, 19). A variao se deu de 2 a 6mm no recobrimento
radicular mdio, com profundidade de sulco mnima de sondagem e sem recorrncia
da recesso por 4 anos. A nutrio do enxerto pelo duplo suprimento sanguneo
influenciou positivamente os resultados desta tcnica, atribuindo-se o sucesso da
mesma ao duplo suprimento sanguneo do enxerto, interposto entre a superfcie
radicular e o retalho. A rea doadora fechada que produz menos desconforto ps-
operatrio. Aps este estudo, diversas tcnicas cirrgicas vm sendo propostas, sob
modificaes constantes, visando minimizar o trauma cirrgico e favorecer melhores
resultados.

Figura 18 rea do palato como local Figura 19 - O tecido doador colocado

doador. Duas incises horizontais a 2 a 3
mm apical da margem gengival, conectadas
por incises verticais facilitando a elevao
do retalho e remoo de enxerto do TC.
Fonte: Langer e Langer (1985, p.717).
sobre o incisivo lateral e canino desnudado.
O tamanho do enxerto permite estender
para os restantes peristeo de cobertura
sobre a parte no desnudada de ambos os
dentes. Isto ir ajudar a circulao de
abastecimento para o tecido do dador. CT -
tecido conjuntivo; CTG - enxerto de tecido
conjuntivo; EPI - epitlio.
Fonte: Langer e Langer (1985, p.717).
 21

Raetzke (1985) descreveu a tcnica de enxerto conjuntivo subepitelial em

envelope, prevendo um interveno com incio pela inciso e remoo de um
colarinho gengival ao redor da recesso buscando eliminar o epitlio sulcular. A
tcnica utilizou enxerto do TC a partir do palato, resultando em um pequena cicatriz
estreita no sitio doador. O enxerto foi posicionado diretamente sobre a raiz exposta,
sendo a maior parte colocada em envelope. Os lados do enxertos ficaram em contato
ntimo com os tecidos, oferecendo suporte e nutrio. O procedimento visou preparar
o sitio receptor para receber o enxerto para recobrimento. O autores recomendaram
o emprego de suturas para reter o enxerto, valendo-se da presso digital do enxerto
e cola biolgica (Histoacryl). Resultados clnicos 2 a 8 meses de ps-operatrio
foram favorveis.

Goldstein (1998) executou vrios procedimentos cirrgicos, empregando vrias

tcnicas com enxerto de tecido conjuntivo objetivando compensar a deformidade do
rebordo, harmonizao da cor e restabelecimento do volume de tecido mole. A
instalao do implante resultou numa osseointegrao bem sucedida, no entanto, no
caso clinico apresentado, os procedimentos ocasionaram irregularidade do contornos
gengivais e ausncia de uma mucosa mais ceratinizada, requerendo a enxertia
gengival onlay para harmonizar a arquitetura gengival, j que tcnicas restaurativas
no poderiam melhorar a deformidade. Descreveu caso em que dois implantes foram
instalados (o primeiro entre o incisivo central e lateral e o segundo entre o incisivo
lateral e canino), num rebordo deformado por trauma com esttica deficiente e
dificuldade de manuteno, ocasionando uma difcil reabilitao prottica e a
deformidade do rebordo. Os implantes foram instalados em uma regio mais apical
juno cemento-esmalte. O 1 enxerto de tecido conjuntivo cobriu com xito o
implante distal, entretanto, o 2 falhou na cobertura do implante mesial.

Del Pizzo et al. (2002) compararam o processo de cicatrizao da ferida

palatina empregando trs tcnicas de remoo de enxerto do TC: enxerto com inciso
nica no epitlio (EIU), Enxerto Livre (EL) e enxerto com a manuteno do epitlio
(EME). Foram 36 pacientes com recesso Classe I, II e III, requerendo procedimento
de recobrimento radicular. Formaram 3 grupos de 12 pacientes, e cada grupo recebeu
a rea doadora recebeu o respectivo acesso. Padronizaram a extenso dos enxertos
para 12x8mm, sendo que no grupo EL o epitlio e o conjuntivo foram removidos com
 22

o peristeo intacto; no grupo EME, o peristeo foi mantido intacto na rea e o

conjuntivo removido; no grupo EIU removeram o conjuntivo sem necessidade de
remover o epitlio. As reas doadoras foram suturadas sem uso de cimento cirrgico.
O monitoramento aos pacientes foram durante 1,2,3,4,6 e 8 semanas ps-cirurgia. Os
parmetros de avaliao adotados foram: sangramento imediato (SI); sangramento
tardio (ST); completa epitelizao da ferida (CEF); sensibilidade (S); desconforto do
paciente (DPA), variao dos hbitos alimentares (VHA). Nos grupos EL e EME
ocorreu total epitelizao com 4 semanas; no grupo EIU houve epitelizao acelerada
comparando com os outros grupos, e em 3 semanas o grupo (EIU) teve total
epitelizao. Concluram que no houve diferenas significativas entre as tcnicas
EME e EIU, entretanto, quando realizada as cirurgias de EIU a epitelizao foi mais
rpida e o desconforto menor. O grupo EIU gerou feridas que cicatrizaram mais
rapidamente que os demais grupos.

El-Askary (2002) utilizou o enxerto do tecido conjuntivo para melhorar o

resultado esttico do tratamento com implantes dentrios. No enxerto de TCS quando
a espessura ssea adequada e existe um abaulamento vestibular, possibilitando
optar pelo aumento da espessura gengival, porm est deformidade no pode
ultrapassar mais que 3 mm do contorno gengival para emprego do aumento de tecido
mole. Utilizou a tcnica do retalho em forma de rolo modificado durante o 2 estgio da
cirurgia, em um dos casos clnicos apresentado (paciente de 50 anos), requerendo
exodontia do 12 e instalao imediata do implante. A tcnica do rolo palatino
modificado foi empregada e um cicatrizador cilndrico instalado imediatamente ao
implante. Adaptou o tecido conjuntivo abaixo do retalho vestibular e suturou (Figura
20, 21). Seis semanas aps a cicatrizao do tecido mole, cimentou um abutment e
confeccionou um provisrio para criao de perfil emergencial. No caso 2 (paciente
com 46 anos, 2 implantes na regio do incisivo central direito e lateral direito
osseointegrado) com reclamao de falta de harmonia no contorno gengival e perda
da papila periimplantar, requerendo dois procedimentos de correo para contorno de
margem gengival: um enxerto de TCS foi adaptada abaixo do retalho vestibular no
local da papila interimplantar trazendo sobrecontorno (Figura 22,23). Aps dez dias,
instalou-se um provisrio no incisivo central permitindo maturao e contorno da
margem gengival. Na sequncia, um enxerto gengival livre foi instalado estabilizando
e modelando o contorno da rea desnuda; a gengiva inserida foi posicionada
 23

coronalmente. Concluiu que a utilizao de enxertos do TC, em manejos de menores

defeitos estticos, na regio periimplantar, aumenta o resultado esttico com maior
previsibilidade.

Figura 20 - Retalho do TC em forma de Figura 21 Retalho suturada

rolo Fonte: El-Askary (2002, p. 130)
Fonte: El-Askary (2002, p. 130)

Figura 22 Enxerto subepitelia na regio Figura 23 - retalho gengival Onlay

da papila interimplantar cobrindo feridas para evitar a
Fonte: El-Askary (2002, p. 131) formao de cicatriz
Fonte: El-Askary (2002, p. 131)

Bianchi e Sanfilippo (2004) em estudo longitudinal avaliaram, em longo prazo,

a eficcia de um protocolo cirrgico combinado, usando implante imediato associado
a enxerto de tecido conjuntivo subepiteliais. No perodo de 1990 a 1998, Bianchi
realizou 116 implantes em 116 pacientes, acompanhado todas as fases, com isso
concluiu que implantes imediatos com enxerto de tecido conjuntivo representam um
tratamento previsvel em 100% dos casos tratados (Figura 24). Observaram que o
sistema utilizado pode ser considerado simples e seguro para o alcance de
restauraes funcionais e estticas com um alto grau de sucesso.
 24

Figura 24 - a) Instalao do implante imediato; b) Enxerto do tecido conjuntivo no

local do implante; c) Decorrido o tempo para a osteointegrao, o tecido mole
est completamente restabelecido.
Fonte: Bianchi e Sanfilippo (2004, p. 270-1)

Klosek e Rungruang (2009) investigaram a anatomia das estruturas palatinas,

como a artria palatina descendente (APD), o forame palatino maior (FPM) e a fossa
incisiva, buscando considerar a topografia no planejamento nas dimenses de enxerto
subepitelial, reduzindo o risco potencial de leso da APD. A rea do palato no
necessariamente ser sempre a melhor, visto que em muitos casos a espessura e a
densidade tecidual (presena de muito tecido glandular e adiposo) podem no
corresponder s necessidades do caso ou da rea a ser operada. O suprimento
arterial do palato provm da artria palatina maior (um ramo da artria maxilar) que
emerge do formen palatino maior. Essa artria corre em direo anterior lateralmente
ao nervo palatino maior, emitindo ramificaes para a mucosa palatina e gengiva,
diminuindo progressivamente seu dimetro, terminando no canal incisivo, onde sofre
anastomose com a artria esfenopalatina. Considerando ser a rea doadora mais
utilizada, ainda a da regio do palato e, diante da presena de muito tecido glandular
e adiposo, demonstraram por meio de inspeo em 41 cadveres tailandeses que
prximo dos pices do segundo e terceiros molares maxilares que se encontra o
formen palatino. As principais localizaes do FPM foram: altura do segundo molar
(35,7%) e entre segundo e terceiro molares (35,7%) para o gnero feminino; e a altura
do segundo molar, para o gnero masculino (65%). A APD apresentou ramificaes
 25

mais frequentes no gnero feminino ao nvel do primeiro pr-molar (38%) e na regio

de primeiro e segundo molares (43%). No gnero masculino, as ramificaes ao lado
dos processos alveolares foram comumente observadas ao nvel dos primeiros e
segundos pr-molares (56%), e ao nvel dos segundo e terceiros molares (32%). Com
isso comprovou que a possibilidade de coletar enxerto de tecido de pelo menos 5mm
de altura, na regio entre pr-molares superiores e primeiro e segundo molares
(Figura 25). Diante de riscos de complicaes, o feixe vsculo-nervoso palatino uma
estrutura anatmica relevante que merece ser preservada. Os resultados auxiliam no
planejamento das dimenses e da localizao de enxertos de tecido conjuntivo do
palato.

Figura 25 - Zona de Segurana". O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial podem ser

colhidas a partir da mucosa entre o primeiro pr-molar superior e segundo molar na altura
do que suficiente do enxerto; No entanto, entre o segundo pr-molar e primeiro molar, os
dentistas podem trabalhar em silncio para retirar tecido conjuntivo
Fonte: Klosek e Rungruang (2009, p. 250).

Landim et al. (2009) abordaram a tcnica cirrgica do enxerto subepitelial de

tecido conjuntivo para cobertura radicular de retraes mltiplas de caninos e pr-
molares classe I de Miller. As retraes gengivais esto divididas em 4 classes,
conforme prognstico da cobertura radicular. As classe I e II no apresentam perdas
de osso interproximal e a cobertura radicular total pode ser alcanada; A classe III
apresenta perda do osso interproximal leve a moderada, a cobertura radicular parcial
pode ser alcanada; A classe IV, tem perda ssea proximal avanada, eliminando
qualquer possibilidade de cobertura radicular. O recobrimento de retraes gengivais
indicado em casos de comprometimento esttico, hipersensibilidade dentinria,
 26

preveno ou controle de cries radiculares e abrases cervicais, melhora dos

resultados de tratamentos restauradores estticos e preveno da progresso da
doena em reas em que o controle de biofilme comprometido. Dentre as tcnicas
para cobertura radicular enumeram-se as destinadas a correo das retraes
gengivais por enxertos de tecido mole pediculado (podendo ser em retalhos
reposicionados de dupla papila; ou retalhos avanados retalho reposicionado
coronariamente), ou enxertos de tecido mole livre (podendo ser em enxertos e
epitelizados ou subepiteliais de tecido conjuntivo). Dentre as vantagens dos enxertos
STC, relacionaram a similaridade de colorao entre o enxerto e o tecido gengival
adjacente, o favorecimento do suporte sanguneo para o peristeo e para o enxerto
no leito receptor, o que minimiza a probabilidade de necrose tecidual e insucesso da
tcnica, corrigindo, de forma eficaz, retraes isoladas e largas, retraes mltiplas,
hipersensibilidade dentinria e pequenas abfraes cervicais, alm de proporcionar a
reabilitao anatmica do periodonto de proteo atravs da criao de um epitlio
juncional longo e de mnima formao de cemento e osso alveolar. O estudo de caso
apresentando empregando a tcnica do enxerto STC, para retrao de Classe I teve
como paciente portador de leucoma, no fumante, sem alteraes sistmicas, com
queixas de comprometimento esttico. A tcnica utilizada para o recobrimento das
retraes dos elementos 13, 14 e 23 foi a tcnica do enxerto subepitelial de tecido
conjuntivo, que requer dois momentos ou etapas cirrgicas: um para preparo da rea
receptora e outro para obteno do enxerto com tamanho condizente ao defeito. Aps
preparativos (exames laboratoriais, medicamentos e antisspticos) e da receptora
(Figura 26), seguiu-se a 2 etapa (preparo da rea doadora) os enxertos foram da
coletados da regio palatina, nas reas entre pr-molares e molares, devido maior
espessura tecidual. Realizou-se a tcnica do alapo, onde uma inciso em trs lados
de um retngulo, preservando o quarto lado (o mais apical) como pedculo irrigador.
Obteve-se um retalho com base mvel que permitiu acesso cirrgico para obteno
do tecido conjuntivo (Figura 27). Respeitou-se a distncia mnima de 2 mm da margem
gengival, a fim de evitar retraes gengivais em stios originalmente sem alteraes
de contorno gengival, excluindo do preparo estruturas anatmicas importantes, como
o nervo e a artria palatina. Aps a remoo do tecido conjuntivo, os retalhos foram
reposicionados e coaptados s margens atravs de sutura simples, utilizando fio seda.
O retalho foi reposicionado coronalmente atravs de sutura suspensria, de modo a
recobrir totalmente o tecido enxertado. Para evitar retraes residuais, o retalho foi
 27

suturado a 1 mm coronalmente juno cemento-esmalte (Figura 20). No houve

necessidade de intervenes adicionais para correo de espessura dos tecidos ou
deslocamento dos tecidos anteriormente manipulados, os quais devolveram contorno,
colorao e textura compatveis com os tecidos adjacentes.

Figura 28 - Preparo do leito receptor: retalho de espessura parcial com incises

intrassulculares e relaxantes.
Fonte: Landim et al. (2009, p. 32)

Figura 27 - Obteno de tecido conjuntivo do palato (Tcnica do Alapo) e coaptao

ntida dos bordos atravs de sutura simples
Fonte: Landim et al. (2009, p. 33)

Figura 28 - Posicionamento e estabilizao do enxerto no leito receptor com fio de sutura

reabsorvvel e posterior deslocamento coronal do retalho.
Fonte: Landim et al. (2009, p. 34)
 28

Reino et al. (2011) apresentou preocupao como o uso de ETC dado a

morbidade gerada ao paciente, pela necessidade de uma segunda rea cirrgica,
utilizada como rea doadora, geralmente do palato duro, podendo aumentar o risco
de complicaes ps-operatrias e o tempo do procedimento cirrgico, dor e
desconforto, risco de sangramento e quantidade limitada, e tambm levando em conta
a recusa ou diminuio do interesse pelo paciente frente ao desconforto cirrgico. A
Matriz Drmica acelular (MDA) vem sendo, nos ultimas 20 anos, uma alternativa de
substituio, como opo ao enxerto autgeno para suprir essas desvantagens e
simplificar a tcnica, mantendo altas taxas de sucesso. Entretanto a legislao de
alguns pases probem a venda e uso de tecidos humanos, o que levou pesquisadores
a alternativa do uso da matriz colgena suna (MDS), ainda que a tcnica do uso do
TCS venha apresentando sucesso. A MCS um produto recentemente lanado e seu
uso indicado como um substituto para enxertos de tecido conjuntivo, podendo ser
utilizado para aumento de tecido mole ao redor de dentes e implantes, em
regenerao ssea guiada, reconstruo de rebordo alveolar, fechamento de
alvolos, para cobrir tecido sseo exposto e para recobrimento radicular. O produto
possui nome comercial de Mucograft e est comercialmente disponvel, entretanto no
Brasil embora j esteja aprovado pelos rgos competentes ainda no foi lanado
oficialmente. Tanto o uso de ETC como da MCS foram capazes de aumentar a faixa
de tecido queratinizado (1,34 para o grupo teste contra 1,26 para o grupo controle),
sem diferena estatstica entre os tratamentos. Os autores concluram que a MCS
uma alternativa para o uso de ETC para o tratamento de retraes gengivais, podendo
reduzir os riscos de uma segunda rea cirrgica.

Palathingal e Mahendra (2011) enfatizam a importncia da papila interproximal

e seu significado clnico, e o progresso do aumento papila, com base na utilizao de
um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para o tratamento do "tringulo negro"
originado pela perda da papila interdental. A papila interdental preenche o espao
interproximal limitado pelos dentes adjacentes e a crista ssea interproximal. A papila
compe o periodonto de proteo, servindo como uma barreira biolgica de proteo
das estruturas periodontais. Sua ausncia favorece a impaco lateral de alimentos,
e a ocorrncia de problemas fonticos, alm de trazer grande prejuzo esttico quando
ocorre na regio anterior. Para coleta do enxerto utilizaram a rea do palato
empregando a tcnica do alapo (Figura 29) A lamina n. 15 foi utilizada para fazer
 29

uma inciso horizontal de espessura parcial, a cerca de 3 milmetros apical para a

margem gengival do primeiro pr-molar, que se estende no sentido do primeiro molar.
Duas incises verticais foram feitas msiodistal (Figura 30). Uma pina de tecido foi
usado para levantar a aba palatina, que foi refletida em direo ao centro do paladar
expondo o tecido conjuntivo subjacente. Uma inciso perpendicular ao osso foi feito
em torno da borda do tecido conjuntivo, facilitando a sua reflexo a partir do osso. Um
pequeno elevador periosteal e uma faca de Orban foram usadas para refletir o tecido
conjuntivo que foi colhido. Aps a colheita do enxerto, a ferida foi fechada utilizando
4-0 suturas de seda preta. O TC foi dobrado e empurrado coronalmente dentro da
bolsa preparada e suturado. Os resultados mostraram um aumento da papila
interdental de 3mm da cirurgia para 4 mm em 90 dias, em 180 dias observou-se o
preenchimento de 100 da papila, que mantende o acrscimo de 1mm.

Figura 29 - rea doadora palatal com Figura 30 enxerto de tecido conjuntivo

retalho em forma de alapo colhido da rea do palato
Fonte: Palathingal e Mahendra (2011, p. 1689) Fonte: Palathingal e Mahendra (2011, p. 1689)

Moraes et al. (2016) demonstraram a confiabilidade da tcnica de enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial no tratamento de defeitos no rebordo alveolar. Paciente
com 51 anos, leucoderma, gnero feminino, no fumante, sistemicamente
saudvel,apresentando queixa de insatisfao esttica. Clinicamente contatou-se a
presena de um defeito no rebordo alveolar na regio dos elementos dentrios 12, 11,
21 e 22, com perda ssea horizontal e vertical, concomitante, levando a cirurgia de
enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para ganhar uma faixa de gengiva
ceratinizada com o aumento de espessura. Procedeu-se a inciso na crista alveolar,
de linha mdia at a margem gengival do canino do lado esquerdo, com inciso
 30

intrasulcular, utilizando-se de bisturi com lmina 15c. Em seguida, realizou-se o

descolamento tecidual at prximo linha mucogengival com o descolador de Molt.
Novamente com lmina 15C, realizou-se uma inciso linear paralela a linha oclusal a
2 mm da margem gengival, removendo-se o tecido conjuntivo pela tcnica de alapo
(Figura 31). O enxerto de conjuntivo foi posicionado e suturado ao retalho vestibular,
utilizando agulha atraumtica e fio de Nylon 5-0, seguido da sutura do retalho palatino
(rea doadora) e retalho vestibular (rea receptora) utilizando-se do mesmo fio.
Obteve-se o xito da tcnica, com ganho em espessura e volume satisfatrios da
regio de enxertia, assim como satisfao do paciente.

Figura 31 - Remoo do tecido conjuntivo do palato (rea doadora) pela tcnica de alapo
Fonte: Moraes et al. (2016, p. 94)

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