Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 1 : Formulir Bimbingan Teknis PBJP

Nomor : 11784/D.4.2/12/2016
Tanggal : 16 Desember 2016

FORMULIR KEGIATAN KEMITRAAN LKPP DENGAN APIP DALAM BENTUK


BIMBINGAN TEKNIS PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH T.A 2017

Nama Instansi :
Alamat Instansi :

No. Telepon :
Hari/Tanggal Pelaksanaan : s.d (2 Hari)
Tempat Pelaksanaan :
Materi yang dibutuhkan* : HPS
Daftar Hitam/Blacklist
E Probity dan E Pengaduan
E Purchasing dan Katalog
Aplikasi SiRUP V2
SiKAP dan Lelang Cepat
Strategi Pemaketan melalui Konsolidasi Pengadaan
Pengadaan Desa
Kontrak dan Permasalahannya
Kerjasama Pemerintah dan Badan Usaha (KPBU)
Kebijakan PBJP Ke Depan
Lainnya
*Silahkan Pilih Maksimal 5 Materi
Jumlah Peserta :

Mengetahui,
Ketua Panitia Lokal, (Pejabat Setingkat Eselon I atau II)

Lampiran 2 : Lembar Kesediaan Kerjasama


Nomor Surat : 11784/D.4.2/12/2016
Tanggal : 16 Desember 2016

LEMBAR KONFIRMASI KESEDIAAN KERJASAMA

Berdasarkan surat dari Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Nomor


11784/D.4.2/12/2016 tanggal 16 Desember 2016, perihal Pengumuman Kegiatan
Kemitraan LKPP dengan APIP dalam Bentuk Bimbingan Teknis Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah T.A 2017, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................................

Instansi : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

Telp/Fax/HP : ...............................................................................................................

Email : ...............................................................................................................

Menyatakan kesediaan untuk menyediakan tempat pada pelaksanaan Kegiatan Kemitraan


LKPP dengan APIP dalam Bentuk Bimbingan Teknis Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah T.A 2017.

Mengetahui, .....,. 2017


Inspektur Provinsi/Kabupaten/Kota Ketua Panitia Lokal,

_________________________ _______________________

Lampiran 3 : Usulan Nama Panitia Lokal


Nomor Surat : 11784/D.4.2/12/2016
Tanggal : 16 Desember 2016

USULAN NAMA PANITIA LOKAL

Ketua Panitia
1. Nama : .........................................................................................................

Golongan/Pangkat : ..........................................................................................................

NIP : .........................................................................................................

NPWP : .........................................................................................................
No. HP/Email : ..........................................................................................................

Sekretaris
2. Nama : .........................................................................................................

Golongan/Pangkat : ..........................................................................................................

NIP : .........................................................................................................

NPWP : .........................................................................................................

No. HP/Email : ..........................................................................................................

Anggota
3. Nama : .........................................................................................................

Golongan/Pangkat : ..........................................................................................................

NIP : .........................................................................................................

NPWP : .........................................................................................................

No. HP/Email : ..........................................................................................................

Anggota
4. Nama : .........................................................................................................

Golongan/Pangkat : ..........................................................................................................

NIP : .........................................................................................................

NPWP : .........................................................................................................

No. HP/Email : ..........................................................................................................