Anda di halaman 1dari 23

Lampiran-1

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN 78

A Penyehatan Air x x x x 48.6

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 2025 810 40 x


2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok 70 40 57 x

B Hygiene dan sanitasi makanan dan minuman x x x x 24

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 54 13 24 x


2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %) Sarana 54 13 24 x

C Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah x x x x 100

1 inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah sarana 7 7 100


2 inspeksi sanitasi sarana pembuangan limbah sarana 1 1 100

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 90.1

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 4160 3934 95 x


2 Desa yang melaksanakan STBM Desa 7 6 86

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x 85.7

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 14 12 86


2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 14 12 86

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x x 100

1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida sarana 1 1 100


2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida sarana 1 1 100

G Pengendalian vektor x x x x 100

1 pengawasan tempat potensial perindukan vektor malaria di permukiman penduduk dan sekitarnya lokasi 7 7 100
2 pengawasan tempat potensial perindukan vektor DBD di permukiman penduduk dan sekitarnya lokasi 7 7 100
3 Pemberdayaan sasaran/ kelompok/ pokja potensial dalam upaya pemberantasan tempat perindukan kelompok 7 7 100
vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
4 Desa/ lokasi potensial yang mendapat intervensi desa/kelompok - - -
CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T) (H) ( SV )

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP x x x x

1 BOR Puskesmas tempat tidur % 60% 17% 28


2 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang 5394 208 4
3 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur Hari 6 2 33

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x x x

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 14 12 86


2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 1237 534 43
3 .

III PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x

1 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 12 6 50


2 Gigi tetap yang dicabut Gigi 85 85 100
3 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 7 7 100
4 Gigi Tetap yang ditambal sementara Gigi 24 24 100
5 Gigi Susu yang dicabut Gigi 104 104 100
6 Pengobatan medis Gigi 390 533 100

IV UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN x x x x

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi Orang - - -
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang - - -
3 Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang - - -
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Orang - - -

V UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Orang - - -
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang - - -
3 Kejadian komplikasi operasi Orang - - -

VI KESEHATAN JIWA x x x x
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T) (H) ( SV )

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok - - -
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat Orang - - -
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang - - -
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang - - -
yang datang berobat di Puskesmas

VII KESEHATAN OLAH RAGA x x x x

1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang - - -


2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok - - -
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang - - -
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang - - -

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga - - -


2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok - - -
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga - - -
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok - - -

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga - - -


2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang - - -
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang - - -
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang - - -

X BINA KESEHATAN KERJA x x x x

1 Pos UKK berfungsi baik Pos - - -


2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali - - -
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK Orang - - -

Catatan catatan penilaian :


Perbandingan tenaga dengan tempat tidur identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T) (H) ( SV )
Dokter = 1 : 15 identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Para Medis Perawatan = 1 : 2 Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap


1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu


= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)


= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)


= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)


=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
CAKUPAN
VARIABEL
(V)

59.32
21.84

x
x
x

64.44

x
x

91.67

x
x
x

-
-
-
-

-
-
-

-
CAKUPAN
VARIABEL
(V)

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-

pedesaan, T dan ST)


CAKUPAN
VARIABEL
(V)
dan Non RI )
kan (kegiatan unggulan)
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3


NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 %

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
2
analisa perumusan perumusan analisa perumusan

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci sebagian
3 kecil semuanya

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kai / tahun

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan < 60 % ruang 61-80% ruang 81-100% ruang

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya

4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat
Ya, sebagaian besar item obat

5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, beberapa item obat Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat

6 .
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Ada, beberapa
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, sebagian besar pegawai Ada, semua pegawai
pegawai

Ada, beberapa
2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas
petugas

Ada, beberapa
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas
petugas
wewenang dan tanggung jawab

Ada, beberapa
4 Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas
petugas

5 .

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata ( 5,5 )

catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen)
NILAI HASIL

5.29

10

7.6

10

10

10
NILAI HASIL

8.5

10 Lihat pembukuan semua keuangan

7 lihat tanda tangan kapusk

5.5

7
struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tidak)

4
lihat uraian tugas

4
lihat rencana kegiatan (misalnya kunjungan ke posyandu, rumah, dll)

7
lihat SKP

6.72
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1


NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11 - 20 % > 20 % 7

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10

3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 10

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 4

5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria <5% 6 - 10 % > 10 % 4

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

9 Kepatuhan terhadap standar Diare 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

10 Kepatuhan terhadap standar ISPA 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

11 Kepatuhan terhadap standar penyeliaan Kebersihan.Motivasi dll. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

12 Kepatuhan terhadap standar Imunisasi 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

13 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 10

14 Balita Garis Bawah (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 10

15 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan) <5% 6 - 10 % > 10 % 10
8.80
Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
U

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MEN


UPAYA PROMOSI KESEHATAN

HATAN PENGEMBANGAN 75100 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN


80 59
59
75
78
50

100
92 0 61 90
ANGAN/PENGOBATAN UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
78
87 78.47
90

ANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT


UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 75


59100
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
80
59 75
78
50
CAKUPAN
100
92 0 6190 TARGET
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
78 78.47
87 90

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Lampiran- 2

Status Puskesmas :
Kriteria Puskesmas :

HASIL CAKUPAN TARGET


NO KOMPONEN
% %

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 59 75


II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 78 75
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 61 90
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 78.47 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 78 87
VI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 92 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 59 80
72
TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU
Lampiran- 2
Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan

2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik

3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi
Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN :

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN + PENGEMBANGAN 72.41


MANAJEMEN 6.72
MUTU 8.80
87.93

Score Penilaian Manajemen dan Mutu


Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian Cakupan Pelayanan


Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil 91 %
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil 80 %

Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas


Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang