Anda di halaman 1dari 28

USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN , ALKES HABIS PAKAI

NAMA PUSKESMAS :
JUMLAH PUSTU /POLINDES/ PONKESDES :

STOK AWAL
(HNA + PPN) JANUARI
NO NAMA OBAT SATUAN harga thn 2013 2016
& 2014 (APBD,FKTP,
UPT)
1 2 3 4 5

1 Acyclovir 200 mg tab Rp 237 4,650


2 Acyclovir 400 mg tab Rp 336 6,000
3 Acyclovir Krim 5% tube Rp 3,149 40
4 Albendazol tab 400 mg tab Rp -
5 Allopurinol tablet 100 mg tab Rp 86 7,000
6 Alopurinol tab 300 mg Tab Rp 200

7 Aminofilin injeksi 24 mg/ml amp Rp 3,822 60


8 Aminofilin tablet 200 mg tab Rp 80 3,200
9 Amitripilin tablet salut 25 mg (HCL) tab Rp 102 200
10 Amlodipin tab 10 mg Tab Rp 330 5,000
11 Amlodipin tab 5 mg Tab Rp 187 1,620
12 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet Rp 261 57,400
13 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul Rp 190
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 mg botol Rp 2,445 895
15 Ampisillin inj. 500 mg/vial vial Rp 4,000 150
Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial Rp 85,000
16 cartridge disposible, penfill cartridge)

Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial Rp 97,500
17 cartridge disposible, penfill cartridge)

18 Antalpulgit ( Nodiar) tab tab Rp 855 6,300


Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :Aluminium
19 tab Rp 72 27,200
Hidroksida 200 mg + Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida DOEN II Suspensi, kombinasi :Aluminium
20 Hidroksida 200 mg/5ml + Magnesium Hidroksida 200 botol Rp 2,160 1,225
mg/5ml
Anti Bakteri DOEN saleb kombinasi : Basitrasin 500 IU/g +
21 tube Rp 2,516
polimiksin 10.000 IU/g
Antifungi DOEN Kombinasi : Asam Benzoat 6% + Asam
22 pot Rp 1,904 122
Salisilat 3%
Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg +
23 suppo Rp 2,000 290
Heksaklorofen 250 mg
24 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg tab Rp 135
25 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas pirogen vial Rp 3,190 550
26 Asam Asetisalisilat tablet 100 mg (Asetosal) tab Rp 116 3,200
27 Asam Askorbat (vitamin C) tablet 50 mg tab Rp 95 17,400
28 Asam Mefenamat tablet salut selaput 500 mg kaplet Rp 112 31,400
29 Atropin injeksi l.m/lv/s.k. 0,25 mg/mL - 1 mL (sulfat) amp Rp 1,230
30 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol Rp 25,106

31 Betametason krim 0,1 % tube Rp 1,520 25


32 Bisakodil sup 10 mg bj Rp 6,045

33 Bisakodil sup 5 mg bj Rp 4,990

34 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal Rp 1,250

35 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml botol Rp 1,379


36 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) ** tab Rp 90
37 Dexamethason inj i.v 5 mg/ml amp Rp 1,580 1,380
38 Dexamethason tablet 0,5 mg ** tab Rp 62 39,400
39 Diazepam Injeksi 5mg/ml amp Rp 2,344
40 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol Rp 16,748

41 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol Rp 11,525

42 Diazepam tablet 2 mg tab Rp 27


43 Diazepam tablet 5 mg tab Rp 56
44 Difenhidramin Injeksi i.m. 10 mg/ml (HCL) amp Rp 1,050 1,530
45 Digoksin tablet 0,25 mg tab Rp 97 5,300
46 Dimenhdrinat tablet 50 mg tab Rp 104 2,500
47 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps Rp 270 1,500
48 Domperidon tab 10 mg Tab Rp 167 6,000
49 Efedrin tablet 25 mg (HCL) ** tab Rp 157 900
50 Ekstraks belladona tablet 10 mg tab Rp 106
51 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai HCL) amp Rp 1,500 90
52 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul Rp 497
53 Eritromisin kapsul 500 mg kaplet Rp 864 300
54 Eritromisin sirup 200 mg/5 ml botol Rp 7,700
55 Etakridin larutan 0,1% botol Rp 2,550 38
56 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) tab Rp 410
57 Fenilbutazon tablet 200 mg tab Rp 80
58 Fenitoin Natrium Injeksi 50 mg/ml amp Rp 48,368
59 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg kapsul Rp 121
60 Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml amp Rp 1,716
61 Fenobarbital tablet 30 mg** tab Rp 62
62 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg tab Rp 272
63 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg tab Rp 510
64 Fenol Gliserol tetes telinga 10% / Karbogliserin botol Rp 1,008 40
65 Fitomenadion (Vit. K1) injeksi 10 mg/ml amp Rp 1,784 10
66 Fitomenadion (Vit. K1) tablet salut gula 10 mg tab Rp 630 5,500
67 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Ampul Rp 3,417

68 Furosemid inj i.v./i.m. 10 mg/ml amp Rp 1,829


69 Furosemid tablet 40 mg tab Rp 85 2,600
70 Gameksan lotion 1 % botol Rp 2,200
Garam Oralit I serbuk Kombinasi : Natrium 0,70 g ,Kalium
71 sachet Rp 292
klorida 0,30 g, Tribatrium Sitrt dihidrat 0,58 g
72 Gentamicin Sulfat Tetes Mata 0,3% tube Rp 2,904
73 Gentamycin 0,1 % tube Rp 2,904
74 Gentamycin Inj 40 mg / ml amp Rp 4,990
75 Gentian Violet Larutan 1 % botol Rp 3,080
76 Glibenklamida tablet 5 mg tab Rp 54 1,300
77 Glimepirid tab 1 mg Tab Rp 265

78 Glimepirid tab 2 mg Tab Rp 436

79 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg tab Rp 28 12,500


80 Gliserin botol Rp 4,158
81 Glukosa larutan infus 10% - 500 ml botol Rp 5,727
82 Glukosa larutan infus 40% steril botol Rp 988
83 Glukosa larutan infus 5% botol Rp 5,313 230
84 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized tab Rp 209 2,600
85 Haloperidol tablet 0,5 mg tab Rp 59 200
86 Haloperidol tablet 1,5 mg tab Rp 73
87 Haloperidol tablet 5 mg tab Rp 96 100
88 Hidroklorotiazida tablet 25 mg ** tab Rp 36
89 Hidrokortison krim 2,5% tube Rp 2,541 30
90 Ibuprofen tablet 200 mg tab Rp 110 13,100
91 Ibuprofen tablet 400 mg tab Rp 150 10,600
92 Isoniazid tab 300 tab Rp 66
93 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg ** tab Rp 88 1,300
94 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tab Rp 39 16,500
95 Kaptopril tablet 25 mg tab Rp 84 6,000
96 Karbamazepin tablet 200 mg tab Rp 246
97 Ketokonazol tablet 200 mg tab Rp 300 3,000
98 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul Rp 227 13,000
99 Kloramfenikol suspensi 125 mg/5 ml botol Rp 3,700
100 Kloramfenikol tetes Mata 0,5 % botol Rp 2,500
101 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % box Rp 1,815
102 Klorfeniramina maleat (CTM) tablet 4 mg tab Rp 15 25,000
103 Klorpromazin injeksi i.m 25 mg/ml (HCL) amp Rp 1,021
104 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCL)** tab Rp 133
105 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL) tab Rp 45
106 Kodein tablet 10 mg tab Rp 500 700
Kotrimoxsazol DOEN I (dewasa) Kombinasi :
107 tab Rp 138 9,500
Sulfametoksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoxsazol DOEN II (pediatrik) Kombinasi :
108 botol Rp 72 500
Sulfametoksazol 100 mg, Trimetoprim 20 mg
Kotrimoxsazol Susp Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg +
109 botol Rp 2,167 735
Trimetoprim 40 mg/ 5 ml
110 Lidokain inj 2% (HCL) + Epinefrin 1 : 80.000-2 ml amp Rp 1,295 1,000
111 Lisol * 1 ltr botol Rp 41,000 30
112 Loperamid tab 2 mg tab Rp 92
113 Loratadin tab 10 mg Tab Rp 154

114 Magnesium Sulfat inj (IV) 40%-25 ml vial Rp 1,948 10


115 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram sachet Rp 1,027
116 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml botol Rp 3,534
117 Mebendazol tablet 100 mg tab Rp 225
118 Metampiron tablet 500 mg tab Rp 145
119 Metformin HCl tablet 500 mg tab Rp 105 2,700
120 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg -1 ml amp Rp 3,499 70
121 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg ** tab Rp 121
122 Metoclopramid 10 mg tab Rp 110
123 Metronidazol tablet 250 mg tab Rp 110 60,670
124 Metronidazol tablet 500 mg tab Rp 160
125 Mikonazol krim/salep 2 % tube Rp 3,000 69
126 Mineral Mix sachet 8 gr sachet Rp 2,450
127 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tab Rp 10 900
128 Natrium Diklofenak tab 50 mg tab Rp 176 6,000
129 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % - 500 ml botol Rp 4,700 150
130 Nifedipin tablet 10 mg tab Rp 110 3,000
131 Nistatin Vaginal tablet salut 100.000 IU/g tab Rp 480 2,100
132 Obat Batuk hitam syrup ( O.B.H.) botol Rp 1,925 235
133 Oksitetrasiklin HCL salep kulit tube Rp 2,010
134 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % tube Rp 2,772
135 Oksitetrasiklin injeksi I.m. 50 mg/ml-10 ml vial Rp 2,061
136 Oksitosin injeksi 10 UI/ml-1 ml ** amp Rp 2,750 300
137 Omeprazole Kapsul 20 mg kaps Rp 214 300
Dus, 5 Ampul @
138 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL 2ml
Rp 2,400

139 Papaverin Injeksi amp Rp 1,150


140 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml botol Rp 1,438 674
141 Paracetamol tablet 100 mg tab Rp 84
142 Paracetamol tablet 500 mg tab Rp 79 23,900
143 Perak sulfadiazin krim 1% (Salep LUKA BAKAR) Tube Rp 23,000 100
144 Permetrin krim 5 % (Gantinya SCABICID Salep) Tube Rp 11,475 100
145 Pirantel tab. Score (base) 125 mg tab Rp 311
146 Pirazinamid tablet 500 mg tab Rp 198
147 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCL) ** tab Rp 15 8,400
148 Piroxicam 20 mg kapsul Rp 105
149 Povidon Iodida larutan 10 % 30 ml botol Rp 2,400 6
150 Povidon Iodida larutan 10 % 300 ml botol Rp 14,203 20
151 Prednison tablet 5 mg tab Rp 152 18,000
152 Propillitiourasil tablet 100 mg tab Rp 264
153 Propranolol tablet 40 mg (HCL) tab Rp 77 600
154 Ranitidin Injeksi amp Rp 1,140
155 Ranitidin tab 150 mg tab Rp 120 2,000
156 Reserpin tablet 0,25 mg ** tab Rp 103
157 Retinol ( Vit A ) 100.000 IU kapsul lunak tab Rp 242
158 Retinol ( Vit A ) 200.000 IU kapsul lunak tab Rp 407
159 Rifampicin 450 mg kaplet Rp 594
160 Ringer Laktat larutan infus - 500 ml botol Rp 5,200 1,660
161 Sabun Hijau (Gatal gatal) biji Rp 3,000
162 Salbutamol 4 mg ( sebagai Sulfat ) tab Rp 89 5,500
Dus, 4x5 Botol
163 Salbutamol cairan ih 0,1% (VENTOLIN NEBULEZER) Plastik@2.5 ml
Rp 6,600
Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap
164 pot Rp 2,000 20
4%
165 Salisil bedak 2% kotak Rp 1,250 90
166 Sefotaksim serbuk Injeksi 1g/vial vial Rp 2,950 200
167 Seftriakson serbuk Injeksi 1g/vial vial Rp 3,300 200
168 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) * vial Rp 473,000
169 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) * amp Rp 143,748 10
170 Serum Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul Rp 170,000

171 Sianokobalamin (Viatamin B12) injeksi 500 mcg amp Rp 1,078 1,165
172 Simetidine tab 200 mg tab Rp 101
173 Simvastatin 10 mg tab Rp 169 1,900
174 Siprofloksasin tablet 500 mg ( sebagai HCl ) tab Rp 255 4,000
175 Spironolakton tab 25 mg ( gantinya HCT ) Tab Rp 315

176 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % botol Rp 3,670


177 Tablet Tambah Darah sachet Rp 44
178 Tetrakain tts mata 0,5% Botol Rp 11,500

179 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul Rp 149 1,400


180 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul Rp 206
181 Tiamfenikol kapsul 500 mg kapsul Rp 431
182 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg (HCL/Nitrat) tab Rp 37 8,600
183 Tiamin (vitamin B1) injeksi 100 mg/ml amp Rp 949 140
184 Trifluoperazine tab 5 mg Tab Rp 330
185 Triheksifenidil tablet 2 mg tab Rp 41
186 Vitamin B Kompleks tablet tab Rp 107 20,000
187 Zink Dispersibel 20 mg tab Rp 440
188 Zinc sir 20 mg/5 Ml Btl Rp 7,400
OBAT GIGI
1 Devitalisasi Pasta (non Arsen) botol Rp 528,000 1
2 Etil Klorida spray botol Rp 130,000 25
3 Eugenol cairan botol Rp 55,000
4 Glass Ionomer Cement ART (Besar) set Rp 990,000 3
5 Kalsium Hidroksida Pasta box Rp 181,500
6 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) botol Rp 77,000 3
7 Mummifying Pasta botol Rp 220,000 2
8 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan set Rp 151,800 4
9 Spon Gelatin Cucles 1x1x1 cm cubicle biji (Box 50) Rp 9,240 5

10 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan set Rp 165,000 5

11 Antiseptik kumur 100 ml Botol Rp 11,800 5

12 Articulating paper kertas warna penanda oklusi bh Rp 31,500 2


Bonding : Total-etch yang cepat dan mudah, bonding agent
13 botol Rp 835,000
dalam satu komponen
14 Cresophen buah Rp 150,000 2
15 Etching Gel Kit set Rp 337,000 2
16 Gutap percha point box Rp 38,000
17 Komposit resin A3 Set Rp 490,000 5
Micro Brush : Aplikator kecil untuk memoleskan etsa,
18 pot Rp 110,000 5
bonding dan lain-lain
19 Papper Point box Rp 30,800
20 Bahan pengisi sal akar pasta (metapaste) box Rp 522,500
21 Trikresol Formalin (TKF) cairan botol Rp 72,000 3

Borax Gliserin / GOM / Sirup Indra btl Rp 2,500


Ambroxol tab 30 mg tab Rp 200

diaforem tab 2,000


Stirizin Sirup syr 200
spironolakton tab 2,000
plester transparan 10 x 25 rol 5
silk 3/0 set 209
sepuit 5 ml set 2,500
kasa pembalut 16 x 16 rol 65
metronidasol sirup botol 200
purosmik injeksi amp 10
phkin injeksi amp 90
trikesol botol 1

neorobic tab
phbral tab
spasminal tab
ethanol 1 lt botol

v-cal sirup botol


zendiab tab
neorobat injeksi amp
biovision tab

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Kepala Puskesmas
0

PEMAKAIAN
2015 KWANTUM JUMLAH HARGA
(APBD,FKTP, OBAT (Rp)
UPT)

6 7 8=7X4

1,112 Rp -
1,753 Rp -
117 Rp -
8,539 Rp -
7,592 Rp -
Rp -
30 Rp -
5,352 Rp -
190 Rp -
Rp -
Rp -
43,175 Rp -
Rp -
2,364 Rp -
10 Rp -

Rp -

Rp -

2,542 Rp -

32,592 Rp -
471 Rp -

Rp -

55 Rp -

107 Rp -

315 Rp -
284 Rp -
729 Rp -
2,072 Rp -
4,039 Rp -
Rp -
171 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
365 Rp -
51,578 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
3,286 Rp -
Rp -
1,990 Rp -
1,039 Rp -
2,746 Rp -
Rp -
Rp -
3,228 Rp -
7,168 Rp -
55 Rp -
278 Rp -
52 Rp -
76 Rp -
29 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
879 Rp -
265 Rp -
267 Rp -
3,416 Rp -
Rp -
3 Rp -
2,371 Rp -
Rp -

2,670 Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
220 Rp -
10,960 Rp -
Rp -
Rp -
45,524 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
81 Rp -
455 Rp -
420 Rp -
Rp -
50 Rp -
Rp -
349 Rp -
20,388 Rp -
6,526 Rp -
Rp -
1,256 Rp -
14,003 Rp -
14,690 Rp -
Rp -
751 Rp -
1,940 Rp -
400 Rp -
Rp -
64 Rp -
77,257 Rp -
Rp -
3,526 Rp -
Rp -
1,293 Rp -
16,335 Rp -

158 Rp -

1,235 Rp -

504 Rp -
7 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
2,300 Rp -
25 Rp -
2,257 Rp -
518 Rp -
12,955 Rp -
2,160 Rp -
69 Rp -
Rp -
Rp -
12,353 Rp -
2 Rp -
5,281 Rp -
629 Rp -
629 Rp -
203 Rp -
184 Rp -
20 Rp -
561 Rp -
600 Rp -

Rp -

Rp -
1,312 Rp -
200 Rp -
87,341 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
30,209 Rp -
2,596 Rp -
97 Rp -
22 Rp -
29,745 Rp -
Rp -
162 Rp -
Rp -
5,878 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
215 Rp -
Rp -
2,630 Rp -

Rp -
281 Rp -

366 Rp -
43 Rp -
25 Rp -
1 Rp -
18 Rp -
Rp -
1,058 Rp -
3,359 Rp -
4,764 Rp -
6,738 Rp -
Rp -
130 Rp -
270 Rp -
Rp -
8,715 Rp -
3,547 Rp -
Rp -
41,987 Rp -
7 Rp -
Rp -
Rp -
38,883 Rp -
613 Rp -
Rp -

1 Rp -
1 Rp -
2 Rp -
Rp -
1 Rp -
1 Rp -
1 Rp -
1 Rp -
1 Rp -

3 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
1,025 Rp -
1,000 Rp -
1,143 Rp -
45 Rp -

89 Rp -
650 Rp -
91 Rp -
220 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Mojokerto,

Kepala Puskesmas

NIP.
USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN , ALKES HABIS PAKAI

NAMA PUSKESMAS :
JUMLAH PUSTU /POLINDES/ PONKESDES :

STOK AWAL
(HNA + PPN) JANUARI
NO NAMA OBAT SATUAN harga thn 2013 2016
& 2014 (APBD,FKTP,
UPT)
1 2 3 4 5
OBAT APBD
Demacolin Kombinasi Obat Flu : Paracetamol,
1 kapl / box 100 Rp 550
Pseudoephedrin, CTM
Alpara Kombinasi Antitusif dan Flu: Paracetamol,
2 kapl / box 150 Rp 700
Phenylpropanolamine Hcl, CTM, Dextromethorphan
Grantusif Kombinasi Antitusif dan Ekspektoran :
3 Dextromethorphan, Glyceril Guaiacolate, Diphenhydramin Kapl /box 100 Rp 450
Hcl
Norages, Antrain, Novalgin : Metamizol Sodium injeksi 500
4 amp / box 5 Rp 10,350
mg/ml x 2 ml
6 Etabion, Novabion Kapsul : Tambah Darah Kombinasi cap Rp 550
7 Kombinasi Obat Diare : Attapulgit + Pektin tab Rp 750
Neuorodex Kombinasi Vitamin Neurotropik : Vit B1 , Vit
8 Tab Rp 450
B6,Vitamin B12
Neuropyron, Dolo Licobion ,Neuromec Kombinasi Vitamin
9 Neurotropik + Analgetik : Vit B1 , Vit B6, Vitamin B12, tab Rp 550
Metampyron

10 Caviplex Multivitamin dan Mineral tab Rp 600

11 Vitamin sirup Extract Curcuma Syr btl Rp 17,500

Sohobion 5000, Neurobion 5000, Neurobat Inj : Vitamin


12 Neurotropik Injeksi 5000 ug Kombinasi : Vit B1, Vit B6, Vit amp Rp 7,425
B12 5000 Inj
Spasminal - Antispasmodic + Analgesic tablet kombinasi:
13 tab Rp 653
Metampyron,Papaverin, Belladonna Extrac
14 Caviplex Sirup :Multivitamin sirup Kombinasi btl Rp 7,000
15 Sirup Batuk Flu : Paracetamol, GGL, Ephedrin, CTM btl Rp 3,825

16 OBP sirup btl Rp 3,500


17 Pehacain Injeksi : Lidocain + Ephinefrin inj amp Rp 5,500 90

Broncitin sirup Kombinasi : Ephedrine HCl , glyceryl


18 btl Rp 5,500
guaiacolate , paracetamol , CTM
19 Albotyl concetrat 5 ml :360 mg policresulen btl Rp 25,500
20 Triomin E kapsul : Vit B1 , Vit B6,Vitamin B12, Vit E cap Rp 900
21
22

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Kepala Puskesmas
0

PEMAKAIAN
2015 KWANTUM JUMLAH HARGA
(APBD,FKTP, OBAT (Rp)
UPT)

6 7 8=7X4

800 Rp -

Rp -

Rp -

90 Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

1,143 Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
45 Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Mojokerto,

Kepala Puskesmas

NIP.
USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN , ALKES HABIS PAKAI

NAMA PUSKESMAS :
JUMLAH PUSTU /POLINDES/ PONKESDES :

STOK AWAL
PEMAKAIAN
(HNA + PPN) JANUARI
2015
NO NAMA OBAT SATUAN harga thn 2013 2016
& 2014 (APBD,FKTP
(APBD,FKTP
,UPT)
,UPT)
1 2 3 4 5 6
ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml set Rp 794 500 400
2 Alat suntik sekali Pakai 10 ml set Rp 2,600

3 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml - 3 ml set Rp 650 11,790 5,305


4 Alat suntik sekali pakai 5 ml set Rp 750 1,160 138
5 Alkohol Swab Box / 100 Rp 10,000

6 Antiseptik dan Disinfektan - alkohol 70% 1 liter btl Rp 21,500 45 115


7 Aseptic gel 500 cc + dispenser set Rp 22,000

8 Blood Lancet No.26 G Box Rp 15,003 20 100


9 Canul Oxygen sungkup biji Rp 15,000

10 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 + jarum bedah biji Rp 8,897 176 113
11 Catgut / Benang Bedah No. 3/0 + jarum bedah biji Rp 5,583 112 223
12 Folley Catheter 2 way no. 16 box/10 Rp 80,000

13 Folley Catheter 2 way no. 18 box/10 Rp 80,000

14 Hand Scound ( Sarung Tangan ) box/100 psg Rp 32,500 3,690 259


15 Hand Scound ( Sarung Tangan ) Steril psg Rp 4,180

16 Infusion set dewasa (20 tetes/ml) buah Rp 3,200 487 180


17 Infusion set pedriatic (60 tetes/ml) buah Rp 3,500 100 4
18 IV Catheter No. 20 G biji Rp 7,700 1,100 76
19 IV Catheter No. 22 G biji Rp 7,700 300 12
20 IV Catheter No. 24 G set Rp 7,700 200
21 IV Catheter No.18 G x 32 mm Bh Rp 7,700

22 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram bks Rp 12,500 307 48


23 Kartu Gol Darah box/100 Rp 4,000

24 Kasa Hydrophil Steril (16 x 16) box/16 pcs Rp 5,800 230 81


25 Kasa Kompres steril (40 x 40) pcs Rp 1,600 180 50
26 Kasa Pembalut (2 x 80 cm) roll Rp 7,700 182 123
27 Kasa Pembalut Hidrofil (4 x 15 cm) roll Rp 2,100 373 307
28 Kasa Pembalut Hidrofil (4 x 3 cm) roll Rp 590 640 31
29 Lomatule, Sofratulle :Kasa Steril + Framisetin sulfat biji Rp 25,000 10
30 Kertas puyer bendel Rp 15,000 5
31 Kertas USG rol Rp 290,000

32 Klorin1 ltr botol Rp 12,000

33 Masker biji Rp 330 120 346


34 Mata Bor set Rp 265,000 5
35 Mess box Rp 55,700 508 118
36 Pembalut Gips rol Rp 6,071

37 Perhidrol 3 % (H2O2) 1 ltr botol Rp 17,050 20 2


38 Plester 5 yards x 2 inch rol Rp 26,994 5 30
39 Plester Dermafix T (10 x 25) Box Rp 14,183 5
40 Plester non woven 5 x 5 rol Rp 75,000 5
41 Pot Sputum Pcs Rp 4,000 200 200
42 Salep Luka Bakar Kombinasi / Bioplacenton tube Rp 23,000 100
43 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan jarum bedah biji Rp 3,056 50 181
44 Slide box/72 pcs Rp 79,200 144
45 Slym Sucker biji Rp 15,000

46 Ultrasonic Jelly botol Rp 27,500

47 Urine Bag biji Rp 3,000

48 Box Slide
Mojokerto,
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Kepala Puskesmas

NIP.
KWANTUM JUMLAH HARGA
OBAT (Rp)

7 8=7X4

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -