Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR ISI

1. Surat permohonan menjadi bacaleg


2. Surat pernyataan kepesertaan bacaleg (Bacaleg 1)
3. Surat pernyataan menjalankan ketentuan Bacaleg (Bacaleg 2)
4. Surat pernyataan menjalankan kewajiban dan kegiatan Bacaleg (Bacaleg 3)
5. Surat penyataan tidak menjalani hukuman pidana (Bacaleg 4)
6. Biodata Bacaleg (sekt. Bappilu 1)
7. Daftar; Pendaftaran Bacaleg (sekt. Bappilu 2)

8. Daftar inventarisasi penerimaan berkas/ dokumen Bacaleg (sekt. Bappilu 3)

9. Daftar; Inventarisasi nam Bacaleg menurut dapil (sekt. Bappilu 4)

Nomor : Istimewa
Hal : Permohonan Menjadi BACALEG Partai NasDem

Kabupaten SBB dapil ......

Kepada Yth

Pimpinan DPD Partai NasDem Kabupaten SBB

Di

Piru

Salam restorasi,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Partai NasDem
untuk DPRD Kabupaten SBB di Daerah
Pemilihan ........................................................................

Adapun persyaratan-persyaratan yang di minta oleh Partai NasDem terlampir.

Demikian surat permohonan ini di sampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan


terimakasih.

Piru, ..........................2017

Yang bermohon,

Meterai 6000

............................................
SURAT PERNYATAAN

Nomor : Istimewa

Hal : Kesedian Menjadi BACALEG Partai NasDem Kabupaten SBB dapil ..................

Kepada Yth,

Pimpinan DPD Partai NasDem Kabupaten SBB

Di

Piru

Salam restorasi,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi Bakal Calon Partai NasDem untuk DPRD Kabupaten
SBB di Daerah Pemilahan .................................................................

Saya menyetujui semua tugas-tugas yang akan di berikan Partai NasDem dan evaluasi
atas tugas-tugas yang diberikan. Saya juga tidak akan menuntut penetapan nomor
urut tertentu, karena itu menjadi hak sepenuhnya Pemimpin Pusat Partai NasDem.

Demikian surat kesedian ini saya buat secara sadar.

Piru, ...........................2017

Yang menyatakan,

Meterai 6000

...............................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Istimewa

Hal : Kesedian Menjadi BACALEG Partai NasDem Kabupaten SBB dapil ..................

Kepada Yth

Pimpinan DPD Partai NasDem Kabupaten Seram Bagian Barat

Di

Piru

Salam restorasi,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Bersedia menjadi Bakal Calon Partai NasDem untuk DPRD Kabupaten SBB di Daerah
Pemilihan ............................................... dengan ini menyatakan

a. Saya tunduk dan patuh terhadap semua ketentuan yang di atur dalam AD/ART
dan peraturan organisasi (PO 01) tahun 2017, tentang pedoman teknis
pelaksanaan bakal calon legislatif pemilu 2019 dari partai NasDem.
b. Saya bersedia tidak menarik diri sebagai bakal calon legislatif DPRD Kabupaten
SBB daerah pemilihan........................
c. Apabila saya dalam kenyataan tidak memenuhi poin (a) dan (b) maka saya
bersedia dituntut secara hukum perdata maupun pidana oleh Partai NasDem.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Piru, ................................2017

Yang Menyatakan

Meterai 6000

................................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Istimewa

Hal : Kesedian Menjadi BACALEG Partai NasDem Kabupaten SBB dapil ............

Kepada Yth

Pimpinan DPD Partai NasDem Kabupaten Seraam Bagian Barat

Di

Piru

Salam restorasi,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sementara mempunyai pekerjaan


tetap sebagai TNI, POLRI, BUMN, BUMD, ASN dan atau sementara menjabat sebagai
fungsionaris partai politik lain atau non pengurus partai NasDem.

1. Saya bersedia mengundurkan diri dari TNI, POLRI, BUMN, BUMD, dan ASN
(dipensiunkan oleh negara pada tahun ......)
2. Saya bersedia mundur dari fungsionir partai politik ........................... dan
menyatakan bersedia menjadi anggota partai NasDem guna menjadi Bakal Calon
Partai NasDem untuk DPRD Kabupaten SBB di Daerah
Pemilihan ...................................
3. Saya tunduk dan patuh terhadap semua ketentuan yang di atur dalam AD/ART
dan peraturan organisasi (PO 1) tahun 2017, tentang pedoman
Teknispelaksanaan bakal calon legislatif pemilu 2019 dari partai NasDem.
4. Saya bersedia tidak menarik diri sebagai bakal calon legislatif DPRD Kabupaten
SBB daerah pemilihan ..................................
5. Apabila saya tidak memnuhi poin (1, 2, 3, dan 4) maka saya bersedia dituntut
secara hukum perdata maupun pidana oleh partai NasDem.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Piru, ................................2017

Yang Menyatakan

Meterai 6000

................................................

DATA DIRI DAN SURAT PERYATAAN CALON PENGURUS PARTAI NASDEM


Pas photo

4x6
DPW/DPD/DPC/DPRt : ...................................................................
Nama Lengkap : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ........................................................................ Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : .............................................................................................................
Kota/Kab : .............................................................................................
Email : ........................................ ............. No. HP :.........................
NIK/KTP : .............................................................................................................
No KTA NasDem : .............................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : .............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .............................................................................................................
Pengalaman organiasasi :
No Nama Organiasasi Jabatan Tahun

Kegiatan yang pernah diikuti di Partai NasDem :


No Nama Kegiatan Tanggal Tahun

Dengan saya menyatakan ;


1. Bersedia aktif menjadi pengurus partai NasDem dan bersedia mengamankan serta
memprjuangkan kebijakan Partai NasDem.
2. Saya tidak sedang menjadi anggota partai lain, dan bila ternyata keanggotaan ganda maka
yang berlaku adalah keanggotaan saya di partai NasDem.
3. Bersedia hadir saat pelaksanaan verifikasi aktual oleh KPU.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Piru, ................................2017

Meterai 6000

(................................................)

*) Coret salah satu


Keterangan :
1. Agar melampirkan fotocpy KTP dan KTA
2. Pas photo 4 x 6
BAPPILU KABUPATEN SBB

ADMINISTRASI
Program Bacaleg Partai NesDem 2019

I N D O N E S I A M E MA N G G I L
Putra putri terbaik untuk menjadi
Pelaku gerakan perubahan revolusi indonesia