Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmasdarma@gmail.com

SURAT PERNYATAAN INGIN DIRAWAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur/tanggal lahir :
Alamat :
Telefon :

Sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri / anak dari :

Nama :
Umur/tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan INGIN DIRAWAT dan SIAP MENANGGUNG segala


kewajiban administrasi dan non administrasi. Apabila terjadi sesuatu hal di kemudian
hari, tidak akan menuntut petugas medis UPTD Puskesmas DTP Darma.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Darma,. 20..

Petugas Pelaksana Yang membuat pernyataan

() ()

Saksi

()