Anda di halaman 1dari 3

PROSEDUR

No. Dokumen :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
TLANAKAN

NO URAIAN KEGIATAN YA TDK TB


Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi kepada
1
Pengguna Layanan ?
Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi kepada
2
Pengguna Layanan ?
3 Apakah Memberikan informasi bahwa pemberian anestesi akan dilakukan ?
Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa Pengguna Layanan telah siap
4
diberikan anestesi ?
5 Apakah Petugas memberikan anestesi lokal sesuai dengan prosedur
Apakah Petugas mengamati kondisi umum Pengguna Layanan selama
6
pemberian anestesi lokal ?
Apakah Petugas menanyakan kepada Pengguna Layanan apakah Pengguna
7
Layanan sesak nafas ?
Apakah Petugas menanyakan kepada Pengguna Layanan apakah Pengguna
8
Layanan jantungnya berdebar ?
Apakah Petugas menanyakan kepada Pengguna Layanan apakah kepala
9
Pengguna Layanan pusing ?
Apakah Petugas menanyakan kepada Pengguna Layanan apakah pandangan
10
bekunangkunang ?
Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang diberikan anestesi
11
lokal terasa gatal ?
12 Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anestesi ?
13 Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana terapi ?
14 Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian ?
Compliance rate (CR) : %
Pamekasan,.......................................
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ....................

Monitoring Status Fisiologis Pengguna Layanan Selama Pemberian Anestesi Lokal Dan Sedatif
Monitoring Status Fisiologis Pengguna Layanan Selama Pemberian Anestesi Lokal Dan Sedatif