Anda di halaman 1dari 20

A.

Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien
Klien Bernama Tn. M, berumur 54 tahun, jenis kelamin laki - laki, status menikah, agama Islam, suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA,
bahasa yang digunakan klien setiap hari bahasa Indonesia. Pekerjaan TNI, Alamat Jln, Pulau Gadung Rt 001 / 007 Jakarta Timur.

Klien masuk ke IGD RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, tanggal 11 April 2015, Pukul 09.30 WIB, Pada tanggal 12 April 2015, Pukul 19.00
WIB, klien pindah keruang ICU, No. Register 40-38-30, dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik.

2. Resume

Tn. M, usia 54 tahun ke RSPAD Gatot Soebroto Jakarta tanggal 11 April 2015 pada pukul 09.30 WIB ke IGD, klien 2 hari sebelumnya demam,
kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat
tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan
tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Kemudian klien pindah keruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive dengan ventilator
dengan mode SIM V, FI0270 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg, heart rate 160 x/menit, S: 38,5C, Sa0 2 100%,
kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi sankret dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak
turun, terdapat retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik di ICU klien
mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m, Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil
laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6
mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO 2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3,
saturasi O2: 100%. Hasil pemeriksaan EKG kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil rongsen kesan Cor dan pulmo dalam batas normal,
tidak ada menunjukan infellrate.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2015 pukul 14.30 WIB. klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan
dikatakan infeksi saluran kemih 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok,
sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai
E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSPAD Gatot Soebroto.
b. Riwayat Pemyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi 1 tahun
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.
2. Breating
RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retaksi otot paru kanan, dan terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode
SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, suara dasar vesikuler.
3. Circulation
Td 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.
4. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 C

C. Pengkajian Skunder
1. Tanda - tanda vital
Tanggal 12 April 2015, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38 x/menit, S 38,5 0C.
Tanggal 13 April 2015, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20 x/menit, S 38,2 0C.
Tanggal 14 April 2015, TD 88/81 mmhg, Map 63,3, Hr 97, Sa02 97%, RR 17 x/menit, S 40,7 0C.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
c. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
d. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
e. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

E. Pola Eleminasi
1. Urin / Sift
a. Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc
b. Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc
c. Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada
2. Feses/shift
a. Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.
b. Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada.
c. Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

F. Tingkat Kesadaran
1. Gasgow Coma Scale
a. Pada tanggal 12 April 2015, E 1, M 2, V ET.
b. Pada tanggal 13 April 2015, E 1, M 1, V ET.
c. Pada tanggal 14 April 2015, E 1, M 1, V ET.
2. Status kesadaran
a. Pada tanggal 12 April 2015, kesadaran soporokoma.
b. Pada tanggal 13 April 2015, kesadaran soporokoma.
c. Pada tanggal 14 April 2015, kesadaran koma.
G. Status Nutrisi dan Cairan
1. Nutrisi
Status nutrisi perhari :FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan 24 Jam
a. Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
b. Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.
c. Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc.

H. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84
rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH:
7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%.

Pada tanggal 13 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO2: 27, PO2: 199,7, HCO3: 16,9, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 14 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%, Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90
rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106 mEq/L, AGD: pH:
7,33, PCO2: 30, PO2: 189,8, HCO3: 17,9, saturasi O2: 97%.

I. Penatalaksanaan
Pada tangal 12 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Ceftriaxone 2 mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam,
Alinamin F 1 amp/12 jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24 jam
20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.

Pada tangal 13 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :


Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20
tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

Pada tangal 14 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :


Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20
tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

J. Data Fokus

Data Subjektif : -
Data Objektif :
Kesadaran umum soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit,
terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%,
RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian, Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-,
Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-.
K. Analisa Data
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 12/04/15 DS : - Bersihan jalan napasAkumulasi secret di


10.20 WIB DO : tidak efektif jalan napas
KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
senkret
2 12/04/15 DS : - Pola napas tidakDepresi pusat
10.25 WIB DO: efektif pernapasan (infark
RR 38x/menit, terdapat serebri pada batang
retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, terdengar intracerebral
bunyi rochi basah di basal haemoragie)
paru kananterpasang
ventilator dengan mode P
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan pertukaranKegagalan proses
10.30 WIB DO: gas difusi pada alveoli
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian

4 12/04/15 DS : - Gangguan perfusiPerdarahan


10.35 WIB DO: jaringan serebral intraserebal
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis ( 2
mm ), reaksi pupil +/-

5 12/04/15 DS : - Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif dan


10.40 WIB DO: bedrest total
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik
-/-

L. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
a. Adanya sekret di ET dan mulut
b. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
a. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
b. Terdapat retraksi intercosta
c. Napas cepat dan dangkal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :
a. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
b. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
a. Penurunan kesadaran : Soporocoma
b. GCS : E1, M2, VET
c. Pupil miosis
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.
M. Perencanaan, Pelaksanan dan Evaluasi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas ditandai dengan :
Data Subjektif : -
Data Objektif :
KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi senkret
ujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat.
Kriteria hasil : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.
Rencana Tindakan :
a. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
b. Auskultasi suara napas klien
c. Monitor status pernapasan klien
d. Monitor adanya suara gargling
e. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
f. Pertahankan posisi head of bed (30-45)
g. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
a. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
Pelaksanaan :

Pada tangal 12 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C. Pukul 14.30 WIB memonitor status
neurologis klien, Pukul 15.00 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 15.30 WIB melakukan suction dimulut dan
ET, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.

Pada tangal 13 April 2015


Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2C. Pukul 09.30 WIB melakukan oral
hygien, Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 10.30 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul
11.00 WIB memberikan nebulizer via ventilator, Pukul 11.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 12.00 WIB mempertahankan head
of bed 30 0, Pukul 13.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.

Pada tangal 14 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C. Pukul 14.30 WIB memonitor status
neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan pemeriksaan GDS, Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 16.00 WIB
memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 16.30 WIB melakukan oral care dengan anti septic, Pukul 17.00
WIB mengambil spesimen darah untuk BGA, darah rutin, ureum dan kratinin.

Evaluasi
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR 112x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 C, GCS : E1M2VET,
pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET
berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan,
interprestasi asidosis metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara senkret, dan idak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk
rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat efektif.
Kriteria hasil : Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil,Retraksi otot intercosta berkurang, dan Weaning off ventilator
Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
b. Pantau status pernapasan klien
c. Pantau adanya retraksi otot intercosta
d. Pertahankan head of bed (30-45)
e. Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan klien.
Pelaksanaan :

Pada tangal 12 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C. Pukul 14.30 WIB memonitor status
pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.00 WIB melakukan pemantauan adanya retaksi otot intrecosta, Pukul 16.30 WIB
mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.30 WIB memonitor Sa02 97 % dalam batas normal.

Pada tangal 13 April 2015


Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2C. Pukul 09.30 WIB memonitor status
pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 10.00 WIB memantau adanya retaksi otot intracosta berkurang, Pukul 10.30 WIB
mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 11.30 WIB memonitor Sa02 97 %.

Pada tangal 14 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5C. Pukul , Pukul 15.30 WIB
mempertahankan head of bed 300, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.30 WIB
memonitor Sa02 97 %.
Evaluasi
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit, SaO2 97% dalam batas normal, dan Suhu
38.2 C,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat
Kriteria hasil :
a. KU dan VS stabil
b. Napas adekuat spontan (16-24x/menit)
c. BGA dalam batas normal
Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
b. Observasi status pernapasan klien
c. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
d. Pertahankan head of bed (30-45)
Kolaborasi : Pantau hasil BGA sesuai indikasi, Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat.
Pelaksanaan :

Pada tangal 12 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan
head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2C. Pukul 09.30 WIB pantau status
pernapasan, Pukul 11.00 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

Pada tangal 13 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan
head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

Evaluasi
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit, SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.5 C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi

4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat.
Kriteria hasil :
a. Kesadaran membaik
b. Reflek pupil +/+
c. Pupil isokor
Rencana Tindakan
a. Monitor status neurologi
b. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
c. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
d. Pantau adanya peningkatan TIK
e. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45
Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C. Pukul 14.30 WIB memonitor status
neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00
WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Pada tangal 13 April 2015


Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 130 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2C. Pukul 10.00 WIB memonitor status
neurologis klien, Pukul 11.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 11.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 12.00
WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Pada tangal 14 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 17 x/mnt, S:40,7C. Pukul 14.30 WIB memonitor status
neurologis klien Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00
WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Evaluasi
S:-
O: Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 C, pupil miosis 2 mm, reflek
pupil terhadap cahaya -/-.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien.

Kriteria hasil :
a. KU dan VS stabil
b. Suhu normal (36.5-37.5)
c. Leukosit normal
d. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
Rencana Tindakan
a. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
b. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
c. Lakukan personal dan oral care setiap hari
d. Lakukan early mobilization
e. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kaloborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi dan pantau hasil foto thorak
Pelaksanaan :

Pada tangal 12 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C. Pukul 14.25 WIB melakukan
tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00
WIB lakukan penilaian CPIS.

Pada tangal 13 April 2015


Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5C, Pukul 14.25 WIB melakukan
tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi.

Pada tangal 14 April 2015


Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,2C, Pukul 14.15 WIB melakukan tehnic
aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB
lakukan penilaian CPIS.
Evaluasi
S:-
O : Kesadaran Umum lemah, kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit, Sa02 90 %, dan suhu 38,5C. Leokosit 8,4
ribu/mmk
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJP selama 15 menit
dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit
kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB.

BAB IV
PEMBAHASAN
BAB ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang terjadi selama melakukan asuhan keperawatan langsung
terhadap Tn. M dengan kasus Stroke Haemoragik di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat. Dalam bab ini penulis membandingkan
antara teori yang ada pada literature dengan kasus yang ditemukan pada klien. Selain itu penulis juga membahas mengenai faktor pendukung
dan faktor penghambat, yang penulis temukan pada saat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. M, serta alternatif pemecahan masalah yang
penulis berikan selama melakukan asuhan keperawatan pada tiap tahap keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan
44

Stroke hemoragik merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya
pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada
jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa stroke haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa
stroke Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan
intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya stroke yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah
menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh
darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan
parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan penurunan
kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap
tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.

B. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu
terdengar bunyi ronkhi di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun
benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar
yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang
dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu
dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan
dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan
keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes :
16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam
dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan
ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih mempunyai usaha
napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize antara napas klien dengan ventilator. Klien dengan stroke haemoragik akan terjadi ruptur
atau pecahnya pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini lama-lama akan
menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak termasuk salah satunya medula oblongata. Medula oblongata
merupakan pusat pernapasan, sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan yang dapat
mempengaruhi kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa
dilakukan antara lain posisikan klien elevasi head of bed 30-45C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu observasi
status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi setting ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha
napas klien tetap harus dilakukan, karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas
sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien
bahwa setelah dilakukan BGA ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga menunjukkan peningkatan
frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan
ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena
pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan
ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA
normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak
normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian
sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat
mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita Stroke Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi
proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan
klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah
menaikkan posisi kepala klien 30-45 dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala dan
memperbaiki sirkulasi serebral.Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan
oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest totalAdanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya
infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril dan aseptik
untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain
itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang
sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest
total akan mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman
yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan
meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung. Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk
mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek
batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia.
Selain itu klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of
ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia
yaitu 482 mg/dl sehingga menyebabkan darah menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis
akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan berkurang sehingga jaringan akan melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan
asam laktat. Asam laktat yang berlebih dapat menjadi toksik pada jaringan tubuh sehingga akan memperparah kondisi klien. Pada perawatan hari
ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20 mg/jam syring pump jalan 0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang
keluar. Hari ketiga di cek darah menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi insufisiensi ginjal.
Pada tanggal 14 April 2015 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal,
dilakukan RJP selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via
bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB
C. Perencanaan Keperawatan
Dalam membuat perencanaan dilakukan langkah-langkah sesuai kondisi dan kebutuhan klien sesuai dengan Asuhan Keperawatan sesuai dengan
teori Stroke Hemoragik yaitu memprioritaskan masalah yang muncul pada klien, kemudian langkah selanjutnya adalah menetapkan waktu yang
lebih spesifik untuk masing-masing diagnosa, menyesuaikan kondisi yang mungkin bisa dicapai oleh klien dalam waktu yang lebih spesifik.

Pada tahap penetapan tujuan dari kriteria hasil terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Pada teori tidak dialokasikan waktu, sedangkan pada
kasus ditetapkan waktu dan pencapaian tujuan yaitu 3 x 24 jam yakni berfokus pada kebutuhan sesuai dengan kondisi klien, kemampuan perawat
serta kelengkapan alat-alat dan adanya kerjasama dengan klien, keluarga dan perawat ruangan yang menjadi faktor pendukung.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa dilakukan 3 x 24 jam untuk semua diagnosa. Dalam melakukan tindakan penulis berfokus pada perencanaan
yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien, karena ada kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis bekerjasama dengan perawat ruangan
dalam melakukan Asuhan Keperawatan dan pendokumentasian semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Untuk secara keseluruhan semua diagnosa sudah dilaksanaan sesuai perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien saat ini, karena
keluarga dan perawat ruangan sangat membantu penulis dalam melakukan proses keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai seluruh hasil implementasi yang telah
dilaksanakan.
Pada diagnosa keperawatan pertama bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat, Kriteria hasil : Sekret di ET dan
mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.

Pada diagnosa keperawatan kedua, pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak
etcause intracerebral haemoragie), Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat
efektif. Kriteria hasil : Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil, Retraksi otot intercosta berkurang, dan Weaning off ventilator.

Pada diagnosa keperawatan ketiga, gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat Kriteria hasil : KU dan VS stabil, Napas
adekuat spontan (16-24x/menit), dan BGA dalam batas normal.
Pada diagnosa keperawatan keempat, gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, tujuan setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat. Kriteria hasil : Kesadaran membaik,
Reflek pupil +/+, Pupil isokor.

Pada diagnosa keperawatan kelima ,resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total Tujuan Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien. Kriteria hasil, KU dan VS stabil, Suhu normal
(36.5-37.5), Leukosit normal, dan Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam.