Anda di halaman 1dari 20

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB


Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. Ch
2. Umur : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 010...
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 50 Tahun
3. Alamat : Surakarta
4. Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat
tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit
Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS X Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS
E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS
E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5 C,
dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat
retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin
F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II. PENGKAJIAN PRIMER


a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru
kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER


A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7


B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/10 DC Kuning - 200 cc
22/06/10 DC Kuning - -
23/06/10 DC Kuning - -

Pemeriksaan lab urin : Tidak ada


b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/10 1x Kuning lunak
kecoklatan
22/06/10 - - -
23/06/10 1x Kuning Lunak
kecoklatan
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/06/10 1 2 ET -
22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/06/10 - - - - -
22/06/10 - - - - -
23/06/10 - - - - -

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

F. Status Nutrisi dan Cairan


1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari ke- Jumlah porsi Jumlah buah Kalori buah Kalori Total
makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari : F xA


( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : - 100 cc


IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk
protrombin
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - 36.8 dtk
tromboplastin
APPT kontrol 27.5
pH 7,353,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior

3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya infiltrate

4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada

5) Lain-lain.
Tidak ada

H. Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam
Nexium 40 mg/12 jam
Alinamin F 1 amp/12 jam
Brainact 1 amp/12 jam
Dexamethason 1 amp/8 jam
Ecotrixon 2 gr/24 jam
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)
RL/ 24 jam 20 tpm
Aminovel/24 jam 20 tpm
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
Asering/ 24 jam 20 tpm
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam
Lasik 20 mg/jam
Koreksi bicnat
Methylprednison 40mg/12 jam
Nebulizer/8 jam

ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS : - Bersihan jalan napasAkumulasi secret di


10.20 WIB DO : tidak efektif jalan napas
KU soporokoma, terdapat secret
di ET dan mulut, RR 38x/menit,
terdengar bunyi ronkhi basah di
basal paru kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas tidakDepresi pusat
10.25 WIB DO: efektif pernapasan (infark
RR 38x/menit, terdapat retraksi serebri pada batang
intercosta, napas cepat dan otak etcause
dangkal, terpasang ventilator intracerebral
dengan mode P SIMV dengan haemoragie)
FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2
100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan pertukaranKegagalan proses difusi
10.30 WIB DO: gas pada alveoli
RR 38x/menit, terdapat retraksi
intercosta, napas cepat dan
dangkal, Hasil BGA : PH 7,334;
pCO2 27;pO2 236,9;HCO3
16,3; BE -10,2 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusiPerdarahan intraserebal
10.35 WIB DO: jaringan serebral
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis (2mm),
reaksi pupil +/-

5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif dan


10.40 WIB DO: bedrest total
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -/-

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...


Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
DX. KEPERAWATAN
NO TTD
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasiDody
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
Adanya sekret di ET dan mulut
Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasanDody
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
Terdapat retraksi intercosta
Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi padaDody
alveoli, dapat ditandai dengan :
Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan Dody


intraserebral, dapat ditandai dengan :
Penurunan kesadaran : Soporocoma
GCS E1M2VET
Pupil miosis
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif danDody
bedrest total

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...


Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN HASIL
1 Bersihan jalan napas tidak efektifSetelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan adanyakeperawatan selama 3x 24 jam Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan
akumulasi secret di jalan napas
diharapkan jalan napas klien dapat
napas (ET dan mulut)
efektif adekuat dengan kriteria Auskultasi suara napas klien
hasil : Monitor status pernapasan klien
Sekret di ET dan mulut berkurangMonitor adanya suara gargling
atau tidak ada Lakukan positioning miring kanan dan kiri
RR dalam batas normal(16- Pertahankan posisi head of bed (30-45)
24x/menit) Lakukan suction sesuai indikasi
Suara ronkhi berkurang atau Kolaborasi :
hilang Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Pola napas tidak efektifSetelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan depresi pusatkeperawatan selama 3x 24 jam Monitor keadaan umum dan vital sign klien
pernapasan(infark serebri padadiharapkan pola napas klien dapat Pantau status pernapasan klien
batang otak etcause intracerebralefektif dengan kriteria hasil : Pantau adanya retraksi otot intercosta
haemoragie) Napas adekuat spontan (16- Pertahankan head of bed (30-45)
24x/menit) Monitor saturasi oksigen klien
KU dan VS stabil Kolaborasi :
Retraksi otot intercosta berkurang Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting
Weaning off ventilator ventilator dengan status pernapasan klien

3 Gangguan pertukaran gasSetelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody


berhubungan dengan kegagalankeperawatan selama 3x 24 jam Monitor keadaan umum dan vital sign klien
proses difusi pada alveoli diharapkan pertukaran gas klien Observasi status pernapasan klien
dapat adekuat dengan kriteria Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
hasil : Pertahankan head of bed (30-45)
KU dan VS stabil Kolaborasi :
Napas adekuat spontan (16- Pantau hasil BGA sesuai indikasi
24x/menit) Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
BGA dalam batas normal yang adekuat
4 Gangguan perfusi jaringan serebralSetelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan adanyakeperawatan selama 3x 24 jam Monitor status neurologi
perdarahan intraserebral diharapkan perfusi jaringan Pantau tanda-tanda vital tiap jam
serebral klien dapat adekuat Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
dengan kriteria hasil : Pantau adanya peningkatan TIK
Kesadaran membaik Posisikan kepala lebih tinggi 30-45
Reflek pupil +/+ Kolaborasi:
Pupil isokon Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi berhubunganSetelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
dengan adanya prosedur invasif dankeperawatan selama 3x 24 jam Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
bedrest total diharapkan tidak terjadi infeksi Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
pada klien dengan kriteria hasil : Pantau adanya tanda-tanda infeksi
KU dan VS stabil Lakukan personal dan oral care setiap hari
Suhu normal (36.5-37.5) Lakukan early mobilization
Leukosit normal Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi
Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...


Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
21/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10: S:- Dody
07.00 Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 O:
WIB WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu dengan CVA. Saat Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
datang KU lemah, keadaan soporocoma, napas tidaksign : TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu
adekuat sehingga pasang ET dan ventilator dengan38.2 C
mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, rawat GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
jalan napas(+), NGT dialirkan warna keruh,cahaya +/-
spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi Brainact 1 Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%,
amp/12 jam, Ranitidin 1mp/12 jam dan alinamin F 1 PEEP + 5
amp/12 jam. Cairan infuse RL 20 tpm. Sekret di mulut dan ET berkurang
Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit
Implementasi yang dilakukan hari ini: Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien-10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi
dan vital sign klien/jam sebagian
Memonitor status pernapasan klien Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
dan ET, suara gargling serta mengauskultasi bunyi
napas klien A:
Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Mempertahankan head of bed 30 Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Melakukan oral care dengan antiseptik Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Kolaborasi Memberikan terapi sesuaiDx. 4 : Masalah teratasi sebagian
program: Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 amp,P :
nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap
dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien
Menganalisa hasil BGA serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer
Melakukan alih baring miring kanan, lateral danuntuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol
miring kiri
22/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 : S:- Dody
07.00 KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasangO:
WIB ventilator dengan mode P SIMV, VT 450, FiO2 60%, Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction (+), NGT sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu
dialirkan masih bewarna kecoklatan, spooling (+),38.2 C
vital sign stabil termonitor, BAB(-), BAK/DC GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
produksi urin kurang. Pukul 02.00 WIB loading 1 terhadap cahaya +/-
flash RL dan pukul 06.00 WIB loading 1 flash NaCl Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%,
0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai program.PEEP + 5
Syring pump jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
Hari ini lanjut program nebulizer dengan komposisi Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
sama sebelumnya. Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312; pCO2 27.6; pO2
199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis
Implementasi yang dilakukan hari ini : Metabolik terkompensasi sebagian
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
dan vital sign klien/jam Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
Mempertahankan head of bed 30 dan memonitor Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
status pernapasan klien A:
Memberikan nebulizer via ventilator Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Melakukan oral care dengan antiseptic Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Kolaborasi Memberikan terapi sesuaiDx. 5 : Masalah teratasi sebagian
program: nexium 40 mg, dexamethason 1 amp,P :
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 ampLanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
(drip dalam 100 cc NaCl) kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin,
Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam viaGDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
syring pump
Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan
miring kiri
Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post
koreksi bicnat.
23/06/10 Laporan jaga malam tanggal 22/06/10: S:- Dody
07.00 KU lemah, koma, panas(+), napas masih O:
WIB menggunakan ventilator dengan mode P SIMV, FiO2 Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign :
60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction (+), Vital TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6C
sign stabil. NGT dialirkan masih warna kecoklatan, GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap
spooling (+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat cahaya -/-
kurang. Pagi ini rencana cek BGA dan darah rutin, Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340,
lasik lanjut 20 mg/jam FiO2 40%, dan PEEP +5
Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada ronkhi basah
di basal paru kanan
Implementasi yang dilakukan hari ini : Skor CPIS : 3
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8; HCO3 17,2;
dan vital sign klien/jam BE -8,4 dengan interprestasi Asidosis metabolik
Melakukan pemeriksaan GDS terkompensasi sebagian
Mempertahankan head of bed 30 dan memonitor Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4 ribu/mmk,
status pernapasan klien dan sesuaikan dengan setting GDS : 482
ventilator Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc
Melakukan oral care dengan antiseptic
Mengambil specimen darah untuk BGA, darahA :
rutin, dan ureum kreatinin Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Kolaborasi Memberikan terapi sesuaiDx. 4 : Masalah belum teratasi
program: nexium 40 mg, dexamethason 1 amp,Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 ampP :
(drip dalam 100 cc NaCl) Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer
Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4
mg/jam via syring pump dan insulin 4 unit/jam viaunit/jam. Pantau haluaran urin
syring pump
Melakukan alih baring miring kanan, lateral danJam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest,
miring kiri HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal,
Melakukan skoring CPIS dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul,
Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD
117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20
menit kondisi klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal
pukul 14.55 WIB

PEMBAHASAN

Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh
darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi,
1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari
hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat
antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh
darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk
massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak
tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu
mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi
di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat
masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret
yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai
kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan
dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini
juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai
bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P
SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize
antara napas klien dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut
oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak termasuk salah satunya medula oblongata.
Medula oblongata merupakan pusat pernapasan, sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan yang dapat mempengaruhi
kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain posisikan klien
elevasi head of bed 30-45C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi
setting ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan, karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak
retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga
menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan
ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling
mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga untuk
mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi
pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan
asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah
karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke
serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi
tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45 dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena dari kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral. Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan
keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu
memperhatikan teknik steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT.
Selain itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya
bagi klien yang bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan mengalami penurunan produksi
fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang
menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung.
Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal
paru seperti reflek batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu
klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko
terjadi VAP.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga
menyebabkan darah menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan
berkurang sehingga jaringan akan melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang berlebih dapat menjadi toksik pada jaringan tubuh
sehingga akan memperparah kondisi klien. Pada perawatan hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20 mg/jam syring pump jalan
0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga di cek darah menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi insufisiensi
ginjal. Pada tanggal 23 Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15
menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi
dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB