Anda di halaman 1dari 8

I.

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu kandung pasien
Lokasi : Ruang Rawamerta Kamar 148, RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : 10 April 2017 14.00 WIB
Tanggal masuk : 8 April 2017, pukul 19.56 WIB (IGD)
Keluhan utama : Demam 8 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Nyeri perut, mual dan belum BAB
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam awalnya dirasakan tidak terlalu tinggi kemudian demam dirasakan
semakin hari semakin naik, teraba pada perabaan tangan. Demam cenderung menurun pada pagi
hari, dan meningkat kembali mulai sore menjelang malam hari. Demam dirasakan terus menerus
dan tidak turun dengan pemberian obat penurun panas, disertai menggigil dan kadang berkeringat.

Selain itu ibu pasien mengatakan terdapat nyeri perut sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri bersifat hilang timbul dan mendadak, berlokasi di bagian ulu hati, nyeri bersifat tajam.
Sebelumnya pasien dirawat di RS Amanda dengan keluhan yang sama namun keluhan tidak
membaik dan dirujuk ke RSUD Karawang.

Terdapat mual. Tidak ada nyeri kepala, muntah, batuk dan pilek disangkal. Nafsu makan
pasien menurun semenjak sakit. Ibu pasien mengatakan terdapat nyeri pada seluruh persendian.
Riwayat bintik bintik merah di seluruh tubuh, mimisan gusi berdarah dan nyeri belakang mata
disangkal oleh ibu pasien. Ibu pasien mengatakan, pasien belum BAB sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pola BAB dirasakan normal, tidak cair, tidak terdapat lendir ataupun
darah. Riwayat BAB hitam disangkal. BAK dirasakan normal, jernih dan lancar.
H. Riwayat Lingkungan Perumahan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan ketiga kakaknya. Menurut pengakuan ibu pasien,
keluarganya tinggal di lingkungan rumah. Jarak antar rumah berdekatan. Ventilasi udara baik
dan pencahayaan baik. Sumber air untuk keperluan air sehari-hari seperti mandi dan mencuci
menggunakan air tanah. Jarak antara sumber air dan septic tank kurang lebih 10 meter. Ibu
pasien mengaku untuk minum menggunakan air yang dimasak. Dan disekitar perumahan
bersih, jauh dari sumber sampah. Makanan yang disajikan di dapur jarang ditutup dengan
tudung saji.
Kesimpulan keadaan lingkungan: Lingkungan rumah padat penduduk dengan ventilasi yang
baik dan cukup padat penduduk dan sumber air untuk keperluan air sehari-hari menggunakan air
tanah. Jarak antara sumber air dan septic tank kurang lebih 10 meter. Menggunakan air yang
dimasak, perumahan rumah bersih dan makanan yang disajikan didapur jarang ditutup dengan
tudung saji.

I. Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan Rp. 3.000.000,-/ bulan dan ibu
pasien sebagai ibu rumah tangga. Menurut ayah pasien, penghasilan cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah dan ibu pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan
pokok sehari-hari.
J. Riwayat Kebiasaan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering sekali memakan jajanan di pinggir jalan dan
jarang mencuci tangan sebelum makan.

K. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah dirawat di RS sebelumnya dan sudah diobati namun tidak ada perbaikan.

Kesimpulan pengobatan: Pasien sudah dirawat dan berobat tetapi belum ada perbaikan.
IV. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan terdapat demam sejak 8 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam diukur dengan perabaan tangan. Demam dirasakan terus
menerus, tidak turun dengan pemberian obat penurun panas dan cenderung meningkat pada malam
hari, disertai menggigil dan kadang berkeringat. Terdapat nyeri perut sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri bersifat hilang timbul dan mendadak, berlokasi di bagian ulu hati, bersifat
tajam. Sebelumnya pasien dirawat di RS Amanda dengan keluhan yang sama namun keluhan tidak
membaik dan dirujuk ke RSUD Karawang. Terdapat mual, muntah (-). Nafsu makan pasien
menurun semenjak sakit. Terdapat nyeri pada seluruh persendian. Pasien belum BAB sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pola BAB dirasakan normal. Riwayat BAB hitam
disangkal. BAK dirasakan normal, jernih dan lancar. Pasien tinggal di lingkungan rumah. Jarak
antar rumah berdekatan. Ventilasi udara baik dan pencahayaan baik. Sumber air untuk keperluan
air sehari-hari seperti mandi dan mencuci menggunakan air tanah. Ibu pasien mengaku untuk
minum menggunakan air yang dimasak. Jarak antara sumber air dan septic tank kurang lebih 10
meter. Dan disekitar perumahan bersih, jauh dari sumber sampah. Makanan yang disajikan di
dapur jarang ditutup dengan tudung saji. Pasien sering jajan sembarangan didekat sekolah dan
sering tidak mencuci tangan sebelum makan. Riwayat imunasi pasien lengkap dan sesuai usia.

Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, compos mentis, status gizi normal
menurut CDC BB/TB: 37/41: 90,24%. Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 90x/menit(reguler,
kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri), Nafas: 22x/menit, Suhu: 38,0 C. pada pemeriksaan status
generalis didapatkan mata konjungtiva anemis -/-, lidah kotor (+)
Thoraks paru-paru: gerak dinding dada simetris kanan dan kiri, suara nafas vesicular +/+ rhonki -
/-,wheezing -/-, Jantung BJ I & BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+) 4x/menit, timpani seluruh lapang perut ,turgor kulit kembali cepat,
nyeri tekan (+) , KGB tidak teraba membesar, ekstremitas akral hangat (+), capillary refill time
>2 detik.

Pada pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin 9,8 g/dL; eritrosit 5,38 x 106/uL;
trombosit 629 x 103/uL; hematokrit 32,5% (normal: 35-45%), Eosinophil: 4 (normal: 1-3),
Limfosit: 16 (normal: 20-40), monosit 11 (2-6). Pada pemeriksaan kimiawi tanggal 8 April 2017,
didapatkan hasil: epitel positif /lpk (normal: 150-450 x 103 Ul), protein positif 1, keton positif 2.
Pada pemeriksaan widal I tanggal 6 april 107 didapatkan immunologi S. Typhosa O 1/320, S
Paratyphi A 1/80, S Paratyphi B 1/80, S Typhosa H 1/80, S Paratyphi B 1/80. Pada pemeriksaan
widal II tanggal 8 april 2017, dengan hasil immunologi salmonella parathipy A 1/40, s typosa 0
1/160, S paratiphy A1/40, S O Paratiphy B 1/80, S O Paratyphi C 1/160.

V. DIAGNOSIS KERJA
Typhoid Fever

Gizi normal

Imunisasi lengkap

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN


1. Biakan urin
2. Biakan feses

VII. TATALAKSANA
- Medika mentosa:
Kloramfenikol 100 mg/ 6 jam IV

- Non medika mentosa


Tirah baring
Infus 2A 17 tpm (makro)

Edukasi pada orangtua :


o Memberi informasi kemungkinan terdapat komplikasi pada pasien
o Mencegah penyebaran penyakit (fekal-oral)
Membiasakan cuci tangan dengan sabun sehabis BAB , sebelum makan,
sebelum memasak dan menyiapkan makanan
Menjaga kebersihan peralatan makan dan minum, selalu cuci dengan
sabun
Air minum harus selalu dimasak sampai mendidih
Simpan makanan dalam wadah tertutup, atau tutup makanan dengan
tudung saji
VIII. FOLLOW UP

10/04/2017 11/04/2017 12/04/2017 13/04/2017


Hari ke- 2 Hari ke- 4 Hari ke-5 Hari ke 6
Demam hari ke 9 Demam hari ke 9 Demam hari ke Demam hari ke
10. Saat ini 11. Saat ini tidak
demam berkurang demam.
Nyeri ulu hati (+), Nyeri ulu hati (+), Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati (-),
mual (+), muntah mual (+), muntah berkurang, mual mual (-), muntah
(-), nyeri kepala (-), mau makan (-), muntah (-), (+), nafsu makan
(+), BAB mecret sedikit, kembung BAB normal, berkurang (+),
1x, ampas (+), (+), BAB BAK normal. BAB dan BAK
Keluhan (S) lendir darah (-) mencret 1 kali, Nafsu makan dan normal
BAK (+), tidak lendir (-), darah(- minum masih
nafsu makan, ), ampas (-), BAK berkurang.
perut kembung normal,pegal
(+) pegal (-)
Nafsu makan dan
minum menurun,
badan terasa
pegal-pegal

Pemeriksaan fisik (O)


Keadaan CM, TSS CM, TSS CM, TSS CM, TSS
umum
Tanda-tanda
vital
Tekananda 110/70 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg
rah 120x/menit 102x/menit 90x/menit 102x/menit
Nadi 24x/menit 28x/menit 20x/menit 24x/menit
Napas 37,8 C 37,7,0C 36,8C 36,6C
Suhu
Kepala NCH (-), bibir NCH (-), bibir NCH (-), bibir NCH (-), bibir
sianosis (-), lidah sianosis(-), lidah sianosis(-), lidah sianosis(-), lidah
kotor /coated kotor /coated kotor /coated kotor /coated
tongue (+) tongue (+) tongue (-) tongue (-)
Leher KGB tidak teraba KGB tidak teraba KGB tidak teraba KGB tidak teraba
membesar membesar membesar membesar
Thoraks S1S2 normal S1S2 normal S1S2 normal S1S2 normal
regular regular regular regular
SNV +/+, rhonki SNV +/+, rhonki SNV +/+, rhonki SNV +/+, rhonki
-/-, wheezing -/-, -/-, wheezing -/-, -/-, wheezing -/-, -/-, wheezing -/-,
retraksi sela iga (- retraksi sela iga(- retraksi sela iga (- retraksi sela iga (-
) ) ) )
Abdomen Supel, BU (+), Supel, BU(+), Supel, BU (+), Supel, BU (+),
hepatomegali(-) hepatomegali(-) hepatomegali (-) Hepatomegali
splenomegali(-) splenomegali(-) splenomegali (-) (-) splenomegali
nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+) nyeri tekan (-) (-)
regio epigastrica Nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral hangat (+), Akral hangat (+), Akral hangat (+), Akral hangat (+),
CRT <2 detik CRT <2 detik CRT <2 detik CRT <2 detik
Asessment Demam Tifoid Demam Tifoid. Demam Tifoid, Demam Tifoid
(A)

Planning IVFD 2A IVFD 2A IVFD 2A IVFD 2A


(P) 17 tpm/jam 17 tpm/jam 17 tpm/jam 17 tpm/jam
Kloramfe Kloramfe Kloramfe Kloramfe
nikol 100 nikol 100 nikol 100 nikol 100
mg/ 6 jam mg/ 6 jam mg/ 6 jam mg/ 6 jam
IV IV IV IV
IX. DIAGNOSIS AKHIR
Typhoid fever
Imunisasi lengkap
Gizi normal

X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam