Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN PENGKAJIAN KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Status :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Agama :
7. Alamat :

Berikan tanda centang (V) pada pilihan yang anda pilih!


A. EKONOMI
1. Siapa yang bekerja untuk mencari nafkah dalam keluarga?
- Suami ( )
- Istri ( )
- Dll ( )...........
2. Berapa rata-rata penghasilan yang didapat keluarga tiap bulan?
- < 500.000 ( )
- > 500.000-1.000.000 ( )
- > 1.000.000 ( )
3. Berapa rata-rata pengeluaran yang dikeluarkan keluarga tiap bulan?
- < 500.000 ( )
- > 500.000-1.000.000 ( )
- > 1.000.000 ( )
4. Apakah penghasilan mencukupi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi keluarga?
- Ya ( )
- Tidak ( )
B. TRANSPORTASI
1. Apa jenis transportasi yang sering digunakan warga untuk menjangkau
layanan kesehatan?
- Mobil ( )
- Sepeda motor ( )
- Kendaraan umum ( )
- Sepeda ( )
- Dll ( ) .....
C. KOMUNIKASI
1. Bagaimana komunikasi dalam rumah antar anggota keluarga?
- Baik ( )
- Tidak ( )
2. Media komunikasi apa yang dimiliki keluarga?
- HP ( )
- Telepon rumah ( )
- Dll ( ) .....
3. Bagaimana cara penyebaran informasi mengenai posyandu di desa?
- Pengumuman melalui mushola/ masjid ( )
- Kentongan ( )
- Surat ( )
- Mendatangi rumah warga satu-persatu ( )
D. PENDIDIKAN
1. Apakah pendidikan terakhir yang anda tempuh?
- Sarjana ( )
- SMA/SLTA/MA ( )
- SMP/SLTP/MTS ( )
- SD/MI ( )
- Tidak sekolah ( )
2. Apakah keluarga pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang gizi
buruk?
- Ya ( )
- Tidak ( )
E. HIBURAN
1. Adakah fasilitas hiburan yang ada di desa ini?
- Ada ( )
- Tidak ada ( )
2. Apa hiburan yang biasa dilakukan keluarga anda?
................
3. Apakah warga desa pernah melakukan liburan bersama-sama?
- Ya ( )
- Tidak ( )
F. PERSEPSI
1. Apakah anda memiliki balita?
- Ya ( )
- Tidak ( )
2. Jika Ya apakah bayi anda mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan?
- Ya ( )
- Tidak ( )
3. Apakah anda mengetahui masalah gizi buruk yang terjadi di desa ini?
- Ya ( )
- Tidak ( )
4. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan penyuluhan tentang gizi seimbang?
- Ya ( )
- Tidak ( )
5. Apakah anda memahami tanda dan gejala gizi buruk?
- Ya ( )
- Tidak ( )
Jelaskan! .................................................................................................
...............................................................................
6. Apa yang dilakukan anda untuk memenuhi gizi balita anda?
.................................................................................................
...............................................................................