Anda di halaman 1dari 27

BAB VII

BAB 7.1 Proses Pendaftaran Pasien SF


BAB 7.2 Pengkajian
BAB 7.3 Keputusan Layanan Klinis
BAB 7.4 Rencana Layanan Klinis
BAB 7.5. Rencana rujukan F
BAB 7.6 Pelaksanaan layanan
BAB 7.7. Pelayanan anestesi & Pembedahan F
BAB 7.8 Penyuluhan kesehatan & konseling F
BAB 7.9 Makanan & Terapi Nutrisi F
BAB 7.10. Pemulangan & tindak lanjut *)F BAB VIII
BAB 8.1 Pelayanan laboratorium
BAB 8.2 pelayanan obat
BAB 8.3 Pelayanan Radiodiagnostik
BAB 8.4 rekam medis
BAB 8.5 lingkungan
BAB 8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
BAB 8.7 Managemen Sumberdaya Manusia F BAB IX
BAB 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis
BAB 9.2 Pemahaman mutu layanan klinis
BAB 9.3 Pengukuran mutu layanan klinis
BAB 9.4 PMKP

Standar :7.1. Proses Pendaftaran Pasien.


KRITERIA : 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
1.SOP pendaftaran
2.Bagan alur pendaftaran
3.SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
4.Form survei pasien
5.Hasil survei dan tindak lanjut survei
6.SOP identifikasi pasien

KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi


pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
1.Media informasidi tempat pendaftaran
2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian informasi di tempatpendaftaran
3.SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas rujukan
5.MOU dengan tempatrujukan

Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, danpetugas


dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
DOKUMEN
1.Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
2.SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien danpetugas,
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
3.Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
4.Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
5.SOP pendaftaran
6.SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
7.Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien


untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1.SOP alur pelayanan pasien
2.Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
3.Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.

Standar : 7.2. Pengkajian

KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup


berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN
1.SOP pengkajian awal klinis
2.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
3.SOP pelayananmedis
4.SOP asuhankeperawatan

KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi
apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera


diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
DOKUMEN
1.SOP Triase
2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Standar :7.3. Keputusan Layanan Klinis.

KRITERIA : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar


profesi yg profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis & diagnosis keperawatan
DOKUMEN
1.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, & kondisi ketenagaan yg
memberikan pelayanan klinis
2.SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan(termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masy./home care)
3.SOP pendelegasian wewenang
4.Persyaratan pelatihan yg harus diikuti & pemenuhannya untuk
tenaga profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

KRITERIA : 7.3.2. Terdapat peralatan & tempat yg memadai untuk


melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
1.Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftarinventaris
peralatan klinis di puskesmas
2.SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat
3.SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi
peralatan
4.SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal
pelaksanaanpemeliharaan sarana (gedung)
DOKUMEN EKSTERNAL 1.Standar peralatan klinis di puskesmas

Standar : 7.4. Rencana Layanan Klinis.

KRITERIA : 7.4.1. Terdapat prosedur yg efektif untuk menyusun rencana


layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi.
DOKUMEN
1.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/rencana asuhan.
2. Hasil evaluasi
3. Bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi
4. Bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut
5. SK Kapus penyusunan pelayanan medis.
6. SOP penyusunan rencana layanan medis
7. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secaratim.
8. SOP audit klinis
KRITERIA :7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai
budaya pasien
DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg hak & kewajiban pasien yg di dlmnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh


tim kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
DOKUMEN :
1.SOPlayanan terpadu
2.SOP penyusunan layanan terpadu
3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan
4.Rekam medis
5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien

KRITERIA : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan


tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
DOKUMEN
1.Form informed consent
2.DOKUMEN bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
3.Hasil evaluasi & tindak lanjut
4.SOP Informed Consent
5.SOP Evaluasi Informed Consent

Standar : 7.5. Rencana rujukan.

KRITERIA :7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yg jelas


DOKUMEN
1.SOP rujukan
2.SOP persiapan pasienrujukan

KRITERIA : 7.5.2. Rencana rujukan & kewajiban masing-masing dipahami


oleh tenaga kesehatan & pasien/keluarga pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan,
2.Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai


kondisi klinis pasien & tindakan yg
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1.SOP rujukan.
2.Resume klinis pasien yangdirujuk
KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung,
stafygkompeten terus memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1.SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensipetugas yang melakukanmonitoring dan bukti
pelaksanaannya
3.

Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan

KRITERIA : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk


melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
1.SOP pelayananklinis
2.Rekam medis
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi

KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau


berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOPkewaspadaan universal

KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah & produk


obat dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg jelas.
DOKUMEN
1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan
intravena
3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena

KRITERIA : 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaanlayanan digunakan untuk


menyesuaikan rencanalayanan.
DOKUMEN
1.Daftar indikatorklinis yg digunakan untuk pemantauan & evaluasi layanan
klinis
2.Data hasilmonitoring & evaluasi
3.Data analisis hasilmonitoring & evaluasi
4.Data tindak lanjut

KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan & menghargai


kebutuhan & hak pasien selama pelaksanaan layanan
DOKUMEN
1.SOP identifikasi & penanganan keluhan
2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut
3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan

KRITERIA :7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin


kelangsungan & menghindari pengulangan yg tdk perlu
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis
2.SK & SOP Kepala puskesmas layanan klinis yg menjamin kesinambungan
3.SOP layanan klinis yg memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat

Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak &
tanggung jawab mereka berhubungan dg penolakan atau tdk melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg lebih
memadai.
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau tdk
melanjutkan pengobatan
2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan

Standar :7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi & Pembedahan

Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal & sedasi di Puskesmas dilaksanakan


memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, &
peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien
DOKUMEN
1.SK ttg jenis-jenis sedasi yg dapatdilakukan di puskesmas.
2.SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyaikewenangan melakukan sedasi
3.SOP pemberian anestesi lokal & sedasidi puskesmas
4.Bukti pelaksanaan monitoring statusfisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal & sedasi

Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan


memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, &
peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
2.SOP tindakan pembedahan
3.SOP informed consent
Standar :7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan & konseling kepada
pasien/keluarga.

Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluargamemperoleh penyuluhan kesehatan dg


pendekatan yg komunikatif & bahasa yg mudah dipahami
DOKUMEN
1.Buktipelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2.Media penyuluhan pada pasien
3.Hasilevaluasi thd efektifitas penyampaian informasi atau edukasi
pada pasien
4.Panduan penyuluhan pada pasien
5.SOPPendidikan/penyuluhan pada pasien

Standar : 7.9.Makanan & Terapi Nutrisi Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi


makanan yg sesuai dg status gizi pasien & konsisten dg asuhan klinis tersedia secara regular.

DOKUMEN
1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan pada pasien rawat inap.
2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan & distribusi makanan dilakukan dg aman


& memenuhi peraturan & perundangan yg berlaku.
DOKUMEN
1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko thd
kontaminasi & pembusukan
2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko thd
kontaminasi & pembusukan.
3.Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatandistribusi makanan.

Kriteria :7.9.3. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)


DOKUMEN
1. asuhan SOP gizi
2.Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis

Standar : 7.10. Pemulangan & tindak lanjut *)

Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk kelangsungan
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yg standar
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut pasien
2.SK ttgpenetapan penanggung jawab dlm pemulangan pasien
3.Kriteriapemulangan pasien & tindak lanjut
4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan lain
5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik
6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk mungkin dilakukan

Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut
layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yg lain.
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.SOP rujukan
3.SOPevaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi dan tindaklanjut

Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan & pilihan pasien
DOKUMEN
1.SOPtranportasi rujukan
2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan

Standar:8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi


kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum & peraturan yg
berlaku.

Kriteria: 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yg


kompeten & berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
DOKUMEN :
1.SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yg tersedia
2.SOP pemeriksaanlaboratorium, brosur pelayanan laboratorium
3.Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
4.Persyaratankompetensi analis/petugas laboratorium
5.Persyaratankompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium

Kriteria:8.1.2. Terdapat kebijakan & SOP spesifik untuk setiap jenis


pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan &
penyimpanan specimen
3.SOP pemeriksaan laboratorium
4.SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
5.SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi & tindak
lanjut hasil evaluasi
6.SK & SOP ttg pelayanan di luar jam kerja
8.SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko tinggi
9.SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
10.SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan thd penggunaan
alat pelindung diri ,Hasil pemantauan penggunaan APD
11.SOP pengelolaanbahan berbahaya & beracun, SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaanlaboratorium
12.SOP pengelolaan reagen, Hasil pengelolaan reagen
13.SOP pengelolaan limbah,Hasil pengelolaan limbah

Kriteria:8.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai & tersedia dlm waktu


sesuai dg ketentuan yg ditetapkan
DOKUMEN :
1.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
4.SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasienurgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
5.Hasil pemantauanpelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Kriteria:8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis


DOKUMEN :
1.SOP pelaporanhasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, rekam medis
2.SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, Hasil penetapan
nilai ambang kritisuntuk tiap tes
3.SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

Kriteria:8.1.5. Reagensia esensial & bahan lain yg diperlukan sehari-hari


selalu tersedia & dievaluasi untuk memastikan akurasi & presisi hasil.
DOKUMEN :
1.SK ttg jenisreagensia esensial & bahan lain yg harus tersedia
2.SK ttg menyatakankapan reagensia tdk tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
3.SOP penyimpanan& distribusi reagensia
4.Panduan tertulisuntuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi & tindak lanjut
5.SOP pelabelan

Kriteria:8.1.6. Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan untuk


interpretasi & pelaporan hasil laboratorium
DOKUMEN :
1.SK rentang nilaiyg mjd rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2.Form laporanhasil pemeriksaan laboratorium
3.SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi & tindak lanjut
Kriteria:8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti &
didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg pengendalian mutu laboratorium
3.SOP kalibrasi& validasi instrumen
4.Bukti-buktipelaksanaan kalibrasi atau validasi
5.SOP perbaikan, buktipelaksanaan perbaikan
6.SK ttg PME, HasilPME.
7.SOP rujukanlaboratorium
8.SOP PMI & PME, bukti &hasil pelaksanaan PMI & PME
Kriteria:8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, &
didokumentasikan
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti
pelaksanaan program
2.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, & Panduan
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3.SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan insiden, bukti laporan.
4.SK & SOP ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya
6.SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan
manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko
7.SOP orientasi & praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
8.SOP pelatihan & pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, buktipelaksanaan pendidikan & pelatihan

Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi


kebutuhan pasien.

Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg kebutuhan tersedia dlm


jumlah yg memadai
DOKUMEN :
1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat
2.SOP penyediaan & penggunaan obat
3.SK Penanggungjawab pelayanan obat
4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
5.SK ttg pelayananobat 24 jam
6.Formularium obat
7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi & tindak
lanjut
8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hasil evaluasi & tindak
lanjut
PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat

Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan


& SOP yg efektif
DOKUMEN :
1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuaipersyaratan
4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO
& FEFO, Kartustok/kendali
6.Bukti pelaksanaanpengawasan
7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika

Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan,


penyiapan, & penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :
1.SOP penyimpanan obat
2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan
3.SOP pemberian informasi penggunaan obat
4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg
diresepkan atau riwayat alergi thd obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dlm rekam medis pasien
DOKUMEN :
1.SOP pelaporan efek samping obat
2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD

Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses &


dlm kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN :
1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC
3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
4.Laporan & buktiperbaikan

Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana


disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN :
1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring &
tindak lanjut.

Standar:8.4. Kebutuhan data & informasi asuhan bagi petugas kesehatan,


pengelola sarana, & pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yg baku.

KRITERIA:8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP,


simbol, & istilah yg dipakai
DOKUMEN :
1.SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologi yg digunakan
2.Standarisasi kodeklasifikasi diagnosis & terminologi di Puskesmas
3.Pembakuansingkatan yg digunakan
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Klasifikasi diagnosis,
2.Standar pelayanan rekam medis

KRITERIA: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dg kebutuhan &


tanggung jawab pekerjaan
DOKUMEN :
1.SK ttg akses thd rekam medis,
2.SOP askes thd rekam medis

KRITERIA:8.4.3. Adanya sistem yg memandu penyimpanan & pemrosesan


rekam medis
DOKUMEN :
1.SK pelayananrekam medis & metode identifikasi
2.SK ttg sistempengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3.SK & SOP penyimpanan rekam medis

KRITERIA:8.4.4. Rekamberisi informasi yg memadai & dijaga kerahasiaannya


ttg identifikasi pasien, dokumentasi SOP kajian, masalah, kemajuan pasien &
hasil asuhan
DOKUMEN :
1.SK ttg isi rekammedis
2.SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi rekam medis, hasil/bukti
pelaksanaan penilaian, hasil & tindak lanjut penilaian
3.SOP kerahasiaanrekam medis
Standar :8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi &
perizinan yg berlaku.

KRITERIA: 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi,


gas & sistim lain yg dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, &
diperbaiki bila perlu
DOKUMEN :
1.SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2.SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas O2, Gas
LPG & sistem lain, bukti pemantauan & tindak lanjut
3.SOP jika terjadikebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
4.SK & SOPpemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana & peralatan
6.Dokumentasi/hasilpelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, & perbaikan

KRITERIA :8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan


bahan berbahaya serta pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan
berbahaya
3.SK & SOP ttg pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
5.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut
6.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR 1.Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah
berbahaya
KRITERIA :8.5.3. Perencanaan & pelaksanaan program yg efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yg kompeten
DOKUMEN :
1.Rencana programkeamanan lingkungan fisik Puskesmas
2.SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3.Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat:perencanaan, pelaksanaan, pendidikan & pelatihan petugas,
pemantauan, & evaluasi
4.Bukti pelaksanaanprogram, evaluasi, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas & tindak lanjut

Standar: 8.6. Peralatan dikelola dg tepat.

Kriteria: 8.6.1. Peralatanditempatkan di lingkungan pelayanan dg tepat


DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg memisahkan alat yg bersih & alat yg kotor, alat yg
memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tdk siap
pakai), serta alat-alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
3.SOPsterilisasi
4.SOP pemantauanberkala pelaksanaan SOP pemeliharaan & sterilisasi
instrumen,
5.SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
6.SOP ttg bantuanperalatan
DOKUMEN TELUSUR :
1.Bukti & hasil pelaksanaan sterilisasi instrument & tdk lanjut
Kriteria :8.6.2.Peralatandipelihara & dikalibrasi secara rutin
DOKUMEN :
1.Daftar inventarisperalatan yg ada di Puskesmas
2.SK penanggung jawab pengelolaan peralatan & kalibrasi, daftar peralatan yg
harus dikalibrasi
3.SOP kontrolperalatan, testing, & perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis ygdigunakan
4.Dokumentasi hasil pemantauan
5.SOP penggantian& perbaikan alat yg rusak
DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan pengelolaan peralatan & kalibrasi

Standar:8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan & pendidikan


berkelanjutan tenaga klinis yg baku

KRITERIA : 8.7.1. Penilaian & evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan


melalui proses kredensial tenaga yg efektif
DOKUMEN :
1.Polaketenagaan & persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan
klinis
2.SOPpenilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan
3.SOPkredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi & lisensi
4.SOPpeningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

KRITERIA : 8.7.2.Adanya proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan


& keterampilan tenaga dg kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1.SOPpenilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
hasil evaluasi & tindak lanjut
2.Buktianalisis, bukti tindak lanjut
3.SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dlm peningkatan mutu
klinis
KRITERIA: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu
& ketrampilan yg diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
DOKUMEN :
1.Buktipenyediaan informasi ttg peluang pendidikan & pelatihan
2.Bentuk-bentukdukungan manajemen untuk pendidikan & pelatihan
3.SOPevaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan, bukti pelaksanaan
evaluasi
4.Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan

KRITERIA : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dg jelas & dilaksanakan secara


profesional & legal dlm pelaksanaan asuhan
DOKUMEN :
1.Uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis
2.SK pemberian kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg
memenuhaipersyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3.Penilaianoleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
4.SOPevaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi & tindak lanjut

Standar :9.1. Perencanaan, monitoring, & evaluasi mutu layanan klinis &
keselamatan mjd tanggung jawab tenaga yg bekerja di pelayanan klinis.

KRITERIA : 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dlm proses peningkatan mutu
layanan klinis & upaya keselamatan pasien.
DOKUMEN :
1.SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien.
2.Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas.
3.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan berkala indikator mutu
klinis.
4.Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
5.Buktiidentifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
6.SK & SOPpenanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
8.Bukti analisis, & tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9.SK penerapanmanajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis,
bukti identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
10.Bukti analisis& upaya meminimalkan risiko.
11.Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut.

KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm memperbaiki perilaku


dlm pemberian pelayanan
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut.
2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku pemberi layanan klinis &
penilaiannya.
DOKUMEN EKSTERNAL
1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self evaluation peer
review)mutu klinis.

KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien disediakan, & upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
DOKUMEN :
1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan alokasi &
ketersediaan sumber daya.
2.Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis &
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut.
3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi & tindak lanjut

Standar : 9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan dipahami & didefinisikan dg
baik oleh semua pihak yg berkepentingan.

KRITERIA : 9.2.1. Fungsi & proses layanan klinis yg utama diidentifikasi &
diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin
keselamatan.
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti penetapanpelayanan prioritas untuk diperbaiki dg criteria pemilihan
yg jelas.
2.Dokumentasipenggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
ttg mutu klinis& keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik.
3.Bukti keterlibatan kepala puskesmas & tenaga klinis dlm menetapkan
prioritas pelayanan yg akan diperbaiki
4.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti keterlibatan dlm
penyusunan rencana.
5.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dlm
pelaksanaan.
6.Bukti evaluasi& tindak lanjut perbaikan.

KRITERIA : 9.2.2. Ada pembakuan standarlayanan klinis yg disusun


berdasarkan acuan yg jelas.
DOKUMEN :
1.SK ttg standar layanan klinis
2.SOP layanan klinis,
3. Bukti monitoring pelaksanaan standar
4.SOP hasil monitoring & tindak lanjut
5.SK ttg penyusunanstandar
6.SOP klinismengacu pada acuan yg jelas
7.SK penetapandokumen eksternal yg mjd acuan dlm penyusunan standar
pelayanan klinis
8.SOP ttg prosedurpenyusunan layanan klinis
9.SOP layananklinis di puskesmas
DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Acuan yg digunakan untuk menyusun standart &
SOP layanan klinis

Standar : 9.3. Mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan & dievaluasi dg tepat.

Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif


untuk mengukur mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
DOKUMEN :
1.SK ttg indikator mutu layanan klinis
2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, & pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring & tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3.Pedoman pengobatan dasar
4.Pedoman pengobatan rasional
5.Pedoman PI/UP
Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
ditetapkan dg tepat
DOKUMEN :
1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis &
keselamatan pasien
2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki

Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan & dikelola secara efektif
DOKUMENTELUSUR :
1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara
periodic
2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien

Standar :9.4. Perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi & dikomunikasikan dg baik.

KRITERIA :9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan


pasien didukung oleh tim yg berfungsi dg baik
DOKUMEN :
1.SK semua pihak ygterlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan klinis &
keselamatan pasien,dg uraian tugas berdasarkan peran & fungsi masing-
masing dlm tim
2.SK pembentukantim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien. Uraian tugas,program kerja tim
3.Uraian tugas & tanggung jawab masing-masing anggota tim
4.Rencana & program tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, & evaluasi

KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan


disusun & dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMEN :
1.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien yg
disusun secara periodic
2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yg
direncanakan
5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan yg direncanakan
6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut thd
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan


pasien dievaluasi & didokumentasikan
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien dikomunikasikan
DOKUMEN :
1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien,
laporan pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis & keselamatan pasien
4.Hasil evaluasi & tindak lanjut
5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien ke DKK/Kota