Caso Clnico

Ponente: Mezquite Reynoso Carmen Livier

Cordinador: Dr. Cortes Martnez Ral

Ficha de identificacin 8) Escolaridad: Primero de secundaria

1) NHC: 61288 1) Escolaridad de la madre: secundaria
2) Identificacin: AGSD completa
3) Sexo: femenino 2) Escolaridad del padre: secundaria
4) Fecha de nacimiento: 15-03-04 completa
5) Fecha de ingreso: 12-03-17 9) Ocupacin: Estudiante de secundaria
6) Fecha de egreso: 13-03-17 10) Lugar de nacimiento y residencia : Hospital de
7) Edad 12 aos 11 meses Venados IMSS CDMX, reside en CDMX
11) Religin: Catlica
12) Tipo de interrogatorio: Mixto, Paciente y Madre
de paciente .

Antecedentes heredo familiares

Rama materna:
Madre 43 aos, aparentemente sana, se dedica al hogar, niega toxicomanas.
Abuela materna aparentemente sana 66 aos
Abuelo materno DM2 de 1 ao de evolucin
Rama paterna:
Padre 46 aos, aparentemente sano comerciante, niega toxicomanas.
Abuela paterna finada por cirrosis heptica hace 6 aos
Abuelo paterno finado por accidente automovilstico hace 3 aos
Hermano 10 aos aparentemente sano

Antecedentes personales no patologicos

Vivienda prestada por abuelos maternos, localizada en zona urbana, construida con materiales perdurables, piso
de loseta, paredes de concreto con aplanado. La casa tiene en total 8 habitaciones, de estas habitaciones 4 son
recamaras las cuales se utilizan para dormir, otra sala, comedor y la ultima es una cocina, cuenta con 1 bao
completo, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con adecuada iluminacin y ventilacin, no cohabitan
con animales, flora positiva plantas en las ventanas.
Refiere inmunizaciones completas acorde a la edad, no presenta cartilla de vacunacin.
La alimentacin es adecuada en calidad y cantidad
Desarrollo psicomotor:
Sostuvo la cabeza a los 4 meses, Lenguaje 24 meses,
Se sent a los 6 meses, Denticin 8 meses,
Control de esfnteres vesical y anal 24 Deambul 12 meses.
meses,
Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 1, la madre llevo control prenatal desde el primer trimestre, con un aproximado de 8
consultas, ingiri cido flico, hierro.
Embarazo normoevolutivo, producto obtenido por va abdominal, a causa de desproporcin cfalo-plvica, lloro
y respiro al nacer apgar 8/9, sin complicaciones neonatales. Se egresa con mama.

Antecedentes personales patolgicos

Refiere varicela a los 6 aos
Niega hospitalizaciones previas
Niega alergias, transfusiones, quirrgicos y traumticos.
 Antecedentes ginecobstetras Duracion: 3-5 dias
Menarca: 12 aos Cantidad: Menorragia
IVSA: negado Dismenorrea +
FUM: 05-03-17 G:0 P:0 C:0 A:0
Frecuencia: 28-35 dias

Padecimiento actual

Paciente femenina que inicia su padecimiento el da 11 de marzo alrededor de las 4:00pm con dolor tipo clico de
inicio sbito en fosa iliaca derecha, no irradiado, intensidad 8/10, dolor mejoraba al adquirir posicin decbito lateral
acompaado de nausea, minutos despus presenta vomito de contenido gastroalimentario, palidez de tegumentos y
ataque al estado general, sin limitacin para la marcha. Madre refiere que durante el da continuo con intolerancia a
la va oral, as como vomito en alrededor 8 ocasiones de contenido gastrointestinal y lquidos, continua con malestar
general, por lo que decide acudir a medico particular quien inicia tratamiento con cefalexina c/24hrs x 3dias,
metoclopramioda IM dosis nica, y paracetamol en caso de fiebre. La madre refiere que pese al tratamiento la
paciente continua con malestar toda la noche, as como un incremento en el dolor, nausea y vomito. Por la maana
alrededor de las 10 am presenta fiebre de 38.1 por lo que administra paracetamol, al ver que no mejoraba decide
acudir al servicio de urgencias para mayor valoracin.

Exploracin fsica

Somatometria Signos vitales

Peso: 54 kg FC: 103 lpm

Talla 1. 57 m FR: 26 rpm

TA: 110/ 70 mmHg

 Cabeza: crneo normocfalico, sin la presencia de hundimientos, cabello adecuadamente implantado, sin
lesiones dermatologicas, pupilas isocoricas normoreflecticas, narinas permeables cavidad oral deshidratada,
faringe hiperemica hipertrfica 1 cruz sin descarga retrofangea, sin criptas, cuello cilndrico no se palpan
adenomegalias, Tiroides normal, de consistencia blanda, no dolorosa de bordes regulares, sin masas palpables.

Trax: con adecuada amplexin y amplexacin murmullo vesicular presente y normal sin sibilancia o estertores
no se integran sndrome pleuropulmonares, ruidos cardiacos con adecuado ritmo, tono e intensidad, no se
auscultan soplos.

Abdomen: Blando, plano, depresible, con hiperestesia e hiperbaralgesia, doloroso a la palpacin superficial,
media y profunda. Con signos de blumberg +, rovsing+, punto de Mc burney+, lanz+, psoas y obturador +,
talopercusion+,6 no se palpan viseromegalias, peristalsis presente.

Urogenital: Genitales de acorde a edad y sexo, sin alteraciones, Giordano positivo.

Extremidades: superiores e inferiores sin alteraciones en los arcos de movimiento, sin edema. Llenado capilar
3seg.