Anda di halaman 1dari 15

TUGAS TRANSLATE RADIOLOGI

Musculoskeletal Disorders in The Elderly

Kelainan-Kelainan Muskulokeletal pada Manula

Oleh:

Ida Ayu Arie Krisnayanti

H1A010038

Pembimbing:

dr. Dewi Anjarwati, M. Kes, Sp. Rad

BAGIAN/SMF RADIOLOGI RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2014
KELAINAN-KELAINAN MUSKULOKELETAL PADA MANULA

Gangguan muskuloskeletal hampir menjadi masalah utama pada manula.


Seiring bertambahnya usia, jaringan muskuloskeletal mengalami peningkatan
kerapuhan tulang, hilangnya ketahanan tulang rawan, berkurangnyai elastisitas
ligamen, kekuatan otot melemah, dan redistribusi lemak mengurangi kemampuan
jaringan untuk melaksanakan fungsi normalnya. Hilangnya mobilitas dan
kemandirian fisik akibat dari arthropathies dan patah tulang dapat memberikan
pengaruh buruk pada manula,tidak hanya secara fisik dan psikologis, tetapi juga
dalam hal peningkatan jumlah mortalitas.

Fraktur

Fraktur sering terjadi pada orang tua, terutama terjadi akibat terjatuh dan
osteoporosis. Penyebab fraktur paling sering pada anula adalah terjatuh bahkan
pada saat posisi berdiri. terjatuh merupakan masalah multifaktorial karena dua
faktor yaitu faktor ekstrinsik dan intrinsik. Faktor ekstrinsik meliputi kondisi
lingkungan dan tempat tinggal. Faktor risiko intrinsik misalnya gangguan
mobilitas, hilangnya kekuatan otot, berkurangnya ketajaman penglihatan, dan
obat-obatan misalnya kortikosteroid. Osteoporosis dimana tampak normal secara
kualitatif, namun secara kuantitatif terjadi pengurangan masa tulang,
menyebabkan kerapuhan tulang dan peningkatan risiko patah tulang. Umumnya
osteoporosis terjadi pada wanita, prevalensinya sekitar 50% pada wanita usia 85
tahun, sedangkan pada pria usia 85 tahun prevalensi sekitar 20%. Perbedaan etnis
juga mempengaruhi : kepadatan mineral tulang paling tinggi pada perempuan
kulit hitam dan paling rendah pada Wanita Asia, sementara pada wanita kulit
putih bukti menunjukkan nilai menengah. Energi absorptiometry X-ray ganda
sering digunakan untuk mendiagnosa osteoporosis dini, memprediksi risiko patah
tulang, menentukan intervensi terapi, dan memantau respon terhadap pengobatan.
Gambaran radiografi utama osteoporosis adalah peningkatan tampakan radiolusen
dan penipisan kortikal, terutama pada tulang belakang, sehingga menimbulkan
peningkatan batas-batas yang tegas pada gambaran vertebra, yang sering disebut
sebagai pembingkaian gambar. Selain itu tampak gambaran lebih bikonkav
pada lempeng akhir vertebra, dengan penonjolan disk intervertebralis ke dalam
vertebral yang dapat diamati. Namun harus terjadi pengeroposan tulang sekitar
30%, sebelum dapat dideteksi dengan radiografi.

Fraktur kompresi vertebral merupakan fraktur yang paling banyak akibat


osteoporosis, dengan insiden lebih besar pada wanita berusia di atas 60 tahun.
Setelah satu episode, risiko terjadinya patah tulang pada vertebral berikutnya akan
meningkat mencapai empat kali lipat. Patah tulang ini terkait dengan angka
kematian yang lebih tinggi dan morbiditas yang signifikan. Sering ditemukan
beberapa patah tulang dengan wedging anterior, dan mungkin berhubungan
dengan kelainan signifikan, menyebabkan kyphosis. Biasanya hasil yang baik
ditunjukkan pada gambaran radiografi, tetapi dapat lebih baik dinilai dengan
computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR) imaging, bila
diperlukan. Modalitas pencitraan dapat diindikasikan dalam kasus gejala
neurologis terkait atau ketika ingin dilakukan vertebroplasti, untuk lebih
melokalisasi vertebra yang retak. Fraktur kompresi vertebra pada orang tua
memberikan beberapa masalah: Pertama adalah membedakan antara osteoporosis
dan kolaps vertebra ganas (VC), VC terutama telah metastasis, tumor ganas yang
paling sering mempengaruhi keadaan muskuloskeletal pada orang tua. Kolaps
vertebra torakolumbalis simetris, berkaitan dengan peningkatan penyebaran
gambaran radiolusen merupakan sugestif osteoporosis. Seluruh endplate vertebra
dipengaruhi, kadang-kadang berkaitan dengan peningkatan atau penurunan
radiolusen tulang trabekular yg terletak di bawah (distribusi mirip lingkaran dari
kelainan dibawah retakan endplate tulang belakang). Gas juga dapat dilihat di
bawah fraktur. Tidak ditemukan adanya osteolisis kortikal, meskipun patah tulang
dapat diidentifikasi dengan retropulsion fragmen tulang. Berikut ini hal yang
harus diperhatikan: kolaps vertebra tunggal, keterlibatan vertebra servikal,
meningkat atau menurunnya gambaran radiolusen secara heterogen yang tidak
dapat dijelaskan dengan fraktur endplate yang mendasari, kolaps fokal (pada foto
AP atau lateral), atau penonjolan dari vertebral atau osteolisis kortikal (Gambar
1). Jika meragukan atau untuk penilaian yang lebih baik dari canalis spinalis dan
jaringan lunak , dapat dilakukan CT-scan atau MRI dapat dilakukan untuk
membedakan antara dua gangguan ini. Pada patah tulang ringan, MRI dapat
memperlihatkan distribusi tanda abnormal pada T1 dan T2, pemisahan intensitas
normal sumsum tulang, retropulsion fragmen tulang posterior, dan fraktur
kompresi mutipel; yang meliputi tanda bagian belakang vertebra yang konveks,
intensitas abnormal elemen posterior, massa epidural atau massa paraspinal
merupakan fokus metastasis di tulang belakang. Fraktur vertebra bisa tidak
terdeteksi setelah trauma sedang, karena fraktur sulit diidentifikasi pada tulang
osteoporosis yang radiolusen dan atau karena rasa sakit yang dikaitkan dengan
kondisi meyakitkan lainnya, misalnya pada perubahan degeneratif. Hal ini diamati
terutama pada vertebra servikal, terutama di C2, dan dapat menyebabkan
komplikasi neurologis sekunder (gambar 2). Fraktur transversal sebaiknya
dimasukan dalam diagnosis diferensial pada ankilosis vertebra. Ankilosis
mungkin terkait dengan ankilosis spondilitis dan menyebar secara idiopatik
hiperostosis skeletal, yang terutama mengenai laki-laki dan diperkirakan memiliki
frekuensi dari 5 sampai 15% pada orang tua. Ankilosis vertebra menjadi semakin
rentan terhadap cedera dan rentan terhadap patah tulang vertebra dengan
peningkatan frekuensi komplikasi neurologis, baik primer atau sekunder. Fraktur
transversal lebih baik diperiksa menggunakan CT-scan atau MRI. Pada gambaran
MRI fraktur ini dapat menyerupai infeksi spondilitis apabila terdapat sinyal
abnormal dari persambungan diskus vertebra (Gambar 3).

Gambar 1: kompresi vertebral jinak (a)


multipel level, radiolusen diffuse, dan
keterlibatan seluruh endplate vertebra
(panah); karakteristik keganansan
kompresi vertebral (b) keterlibatan
vertebral tunggal, fokus dan penonjolan
di bagian posterior (panah).
Gambar 2: fraktur pada prosesus
odontoid dan vertebra C2 (panah) pada
pasien dengan riwayat jatuh satu
bulanyang lalu. Terdapat perubahan
degeneratif pada servikal spine yang
lebih rendah (panah).

Gambar 3: fraktur transversal


pada vertebra torakal (panah)
dan arkus posterior (panah)
disertai dengan hematoma
epidural posterior (tanda panah
melengkung) pada ankilosis
vertebra, ditunjukkan pada (a)
T1 dan (b) T2.

Lokasi penting lain dari patah tulang adalah pada pinggul dan panggul, yang
berkaitan dengan peningkatan mortalitas dan masalah diagnostik spesifik pada
populasi lanjut usia. Fraktur pada pinggul dan panggul sering terjadi terutama
akibat dari terjatuh langsung pada trokanter mayor bagian lateral dalam kasus
patah tulang pinggul, dan jatuh ke depan atau belakang pada kasus patah tulang
panggul. Sebagian besar patah tulang mudah didiagnosis dengan radiografi
konvensional, terutama patah tulang femur bagian proksimal. Namun, fraktur non
displasia mungkin terlihat negatif atau samar-samar, terutama jika tulang
mengalami osteoporosis. Jika kecurigaan klinis patah tulang berlanjut, CT-scan
atau lebih baik lagi MRI sangat dianjurkan, modalitas ini dapat menunjukkan
garis fraktur dikelilingi oleh edema sumsum tulang. Fraktur spontan akibat
osteoporosis juga sering terjadi dan tidak paling sering di pinggul dan panggul,
mayoritas terletak di sakrum dan ramus pubis (Gambar 4). Gambaran radiografi
sering terlihat halus atau biasa saja, dan MRI diindikasikan karena akurasinya
yang lebih tinggi dibandingkan dengan metode radiologi lainnya. Semua gambar
harus dianalisis secara hati-hati, karena multipel fraktur insufisiensi sering terjadi
(Gambar 5). Fraktur subchondral sangat sulit untuk diidentifikasi pada radiografi,
tapi garis hypointense tipis menunjukkan adanya fraktur, yang dikelilingi oleh
berbagai derajad edema, gambaran ini jelas pada MRI (Gambar 6). Jenis fraktur
dapat menjadi rumit oleh nekrosis tulang subchondral yang hypointense pada T2.

Gambar 4: Fraktur Insufisiensi (panah) yang terletak di sakrum disertai dengan


edema padadaerah yang berdekatan (panah), gambaran yanglebih baik
ditunjukkan pada (a) T1 dan (b) T2. Jangan keliru membedakan antara edema
tulang dengan sakroilitis.

Gambar 5: fraktur multipel (panah putih) dalam (a) femur proksimal dan (b) ramus
pubis pada koronal T1
Gambar 6: fraktur subchondral proksimal femur : (a) radiografi
konvensional dan (b) lemak jenuh T2 sagital (panah putih).

Osteoarthritis dan Kondisi Terkait

Osteoarthritis (OA) dapat diartikan sebagai kelompok penyakit yang berbeda,


tetapi penyakit yang overlapping, yang memiliki etiologi yang berbeda, tetapi
menghasilkan tampilan biologis, morfologi, dan klinis yang sama yang
mempengaruhi kartilago artikular, tulang subkondral, ligamen, kapsul sendi,
membran sinovial, dan otot periartikuler. Perubahan patologis dapat mencakup
fibrilasi tulang rawan, gangguan serat kolagen, perubahan pewarnaan
proteoglikan, proliferasi kondrosit, nekrosis, dan neovaskularisasi.

OA adalah penyakit sendi yang paling sering terjadi pada orang usia 65 tahun
ke atas, dengan prevalensi radiografi sekitar 90% pada wanita dan 80% pada pria.
Etiologinya tidak sepenuhnya dipahami, meskipun ada beberapa faktor terkait
seperti jenis kelamin perempuan, genetika, metabolisme, dan stres mekanik yang
berlebihan. Hal ini sering menyebabkan penurunan fungsi dan kehilangan
kemandirian. Meskipun sendi tangan yang paling sering terkena, namun gejala
pada lutut dan pinggul paling sering menimbulkan keluhan (Gambar 7). Diagnosis
OA terutama didasarkan pada riwayat klinis dan pemeriksaan fisik. Radiografi
polos dapat membantu mengkonfirmasi kedua diagnosis dan tingkat keparahan
kondisi. Kardina radiografi OA menunjukkan fokal / ketidakseragaman
penyempitan ruang sendi di daerah yang mengalami tekanan yang paling besar,
kista subkondral, subkondral sclerosis, dan osteofit. Namun, tingkat keparahan
spondilolistesis dari gambaran radiologi sering tidak berkaitan dengan gejala
klinis yang tampak. OA pada bahu dan penyakit rotator cuff juga cukup sering
terjadi pada orang tua dan berhubungan dengan nyeri bahu yang signifikan dan
cacat yang berkaitan dengan gerakan bahu menurun. Tanda-tanda langsung dari
OA dan tanda-tanda tidak langsung dari rotator cuff tears besar dapat dilihat pada
foto polos, termasuk migrasi superior kaput humeri serta remodeling akromion
dan tuberositas mayor. USG merupakan pemeriksaan lainnya yang sangat
memudahkan penilaian tendon cuff rotator karena sensitivitas dan spesifisitas
yang baik (Gambar 8). Namun, ketika terapi pembedahan dilakukan, arthro CT
atau MRI lebih disarankan, guna meningkatkan perencanaan terapi. Lumbal dan
vertebra servikalis juga sering dipengaruhi, akibat perubahan degeneratif dari disk
space, sendi facet, dan prosesus spinosus, dan terkadang skoliosis progresif.
Meskipun disk intervertebralis bukan merupakan sendi sinovial, perubahan
patologis yang terjadi mirip dengan yang terlihat pada kartilago artikular. CT-scan
dan MRI secara rutin digunakan untuk evaluasi penyempitan kanalis sentralis,
relung lateral, dan foramen neural, ketika penilaian semacam itu diperlukan
(perkutan atau terapi pembedahan). Selain itu, MRI dapat digunakan dalam
mengevaluasi perubahan sumsum di lempeng vertebral, terutama pada perubahan
akibat inflamasi (Type I Modic), yang menampilkan adanya korelasi dengan low
back pain (neyri punggung bawah).

Gambar 7:
osteoarthritis (a) sendi
interphalangeal distal
dan proksimal dan (b)
sendi panggul:
penyempitan ruang
sendi (panah), kista
subkondral (panah),
osteofit (melengkung
panah), dan sklerosis
subkondral (panah
tebal).
Gambar 8: gambar USG dalam (a) sumbu panjang dan (b) pendek dari tendon
supraspinatus menunjukkan sobekan lengkap (panah).

Gangguan Mikrokristal

Frekuensi gangguan mikrokristal juga meningkat seiring dengan


bertambahnya umur, terutama pada gout dan kalsium deposisi pirofosfat dihidrat
(CPDD) arthopathi. Gout adalah peradangan arthritis yang paling sering terjadi
pada orang tua dan ditandai dengan gangguan metabolisme purin, dengan
terbentuknya endapan pada sendi, tulang rawan, dan ginjal. Sendi
metatarsophalangeal pertama merupakan tempat yang paling sering terjadinya
arthritis gout (Gambar 9), namun setiap sendi juga dapat terlibat. Gambaran
radiografi khas yaitu massa jaringan lunak nodular (sugestif tophus apabila padat),
erosi (sugestif apabila terletak pada jarak dari sendi serta berkaitan dengan
peningkatan margin tulang), pemningkatan ruang sendi, peningkatan proliferasi
tulang, dan tidak adanya osteoporosis periartikuler. Ketika temuan klinis, biologi,
dan radiografi kurang meyakinkan, USG mungkin sangat membantu, karena
teknik ini dapat memperlihatkan tophi lebih jelas (Gambar 10) dan erosi
dibandingkan dengan foto biasa, lebih jelas tampak sinovitis daripada
pemeriksaan klinis, sugestif agregat hiperechoic pada sinovium atau dalam cairan
sendi, yang dapat diaspirasi, dan tanda dobel kontur (sebuah pita hiperekoik yang
tidak teratur pada kartilago artikular, yang berkaitan dengan endapan kristal).
Penyakit deposisi kalsium pirofosfat dihidrat (CPDD) ditandai dengan deposit
pada artikular dan jaringan periartikuler (tulang rawan hialin, fibrocartilago, dan
struktur jaringan lunak lainnya), bahkan pada tulang belakang (Gambar 11). Tidak
seperti gout, di mana peningkatan asam urat serum yang jenuh sehingga terdeposit
di sendi, pada CPDD deposit kalsium biasanya muncul di tulang rawan tanpa
adanya kelainan pada serum. Meskipun deposit tersebut dapat terlihat pada pasien
asimtomatik, hal ini dapat berkaian dengan perkembangan artropati berat atau
nyeri akut yang berkaitan dengan migrasi dari kristal dalam cairan sinovial,
meniru arthritis septik.

Gambar 9: Gout dari sendi MTP pertama dalam


radiografi konvensional: massa jaringan lunak
eksentrik nodular (panah), erosi yang luas
(panah), osteoporosis periartikular, dan
proliferasi tulang yang tinggi (panah
melengkung).

Gambar 10: Keterlibatan Gout pada MTP (a) menunjukkan tophus (panah) dengan
deposit hiperekogenik mikrokristal (panah) dan penebalan sinovium (melengkung
panah). Pasien lain dengan deposisi tophus di dorsal midfoot (b) menunjukkan
deposit mikrokristal (panah) dengan bayangan akustik (panah tebal).
Gambar 11: penyakit deposisi
kalsium pirofosfat dihidrat
ditunjukkan oleh deposit
mikrokristal dalam
meniskus(panah), tulang rawan
artikular (panah), dan jaringan
lunak periarticular (panah
melengkung).

Infeksi

Pasien manula lebih rentan terhadap infeksi akibat dari peningkatan


terjadinya penyakit (diabetes mellitus, penyakit pembuluh darah perifer, dan
kondisis gigi yang buruk), imunosupresi dan prosedur bedah pada populasi ini
juga merupakan faktor predisposisi (pencabutan gigi, operasi jantung terbuka,
penggantian sendi prostetik). Agen infeksius yang mempengaruhi pasien lanjut
usia umunya sama seperti pada populasi yang lebih muda; namun pada orang tua
menunjukkan peningkatan terjadinya infeksi oleh organisme nosokomial (karena
institusionalisasi dan rawat inap). Infeksi ini dapat jinak, seperti dalam kasus
selulitis, atau serius, seperti pada nekrosis fasiitis. Pada pasien berusia diatas 80
tahun, bagian lutut, bahu, dan pinggul merupakan sendi yang paling sering
mengalami keluhan. Sering terjadi osteomyelitis hematogenous akut pada manula,
yang terutama mempengaruhi tulang belakang. Perhatian lebih harus diberikan
pada diagnosis tuberkulosis, dimana memiliki manifestasi awal yaitu meniru
penyakit infeksi lainnya, seperti penyakit granulomatous dan keganasan.
Tuberkulosis dapat menyerang tulang belakang (terdapat sekitar 50% kasus)
dengan konsekuensi neurologis potensial, dapat juga menyerang setiap sendi
sehingga menimbulkan deformitas. Pada pria lanjut usia, lesi tulang dapat timbul
sebagai manifestasi dari reaktivasi penyakit. Karena tidak ada tanda-tanda
pencitraan patognomonik TB muskuloskeletal, cara yang paling meyakinkan
untuk mencapai diagnosis adalah dengan biopsi dan kultur, radiografi toraks dan
skin tes, hasilnya bisa saja negatif pada manula. Mengenai macam-macam teknik
pencitraan, pencitraan resonansi magnetik (MRI) merupakan modalitas pilihan
sebagai pemeriksaan penunjang infeksi muskuloskeletal, yang terbaik untuk
menjelaskan ciri perluasan infeksi ke jaringan lunak. Tomografi komputer, USG,
radiografi, dan studi pengobatan nuklir, dalam hal ini dianggap sebagai pemeriksa
penunjang. Dalam beberapa keadaan, USG bisa menjadi sangat berguna, karena
memungkinkan aspirasi cairan yang mengumpul pada sendi atau jaringan lunak,
kemudia dilakukan evaluasi struktur yang berdekatan dengan peralatan di bidang
ortopedi, atau dilakukan penilaian sendi kecil perifer. Selain itu, dalam kasus
pasien lansia, perangkat USG dapat dengan mudah dipindahkan dekat dengan
tempat tidur pasien.

Penyakit Paget

Penyakit Paget merupakan kelainan tulang yang ditandai dengan peningkatan


osteoklas yang memediasi resorpsi tulang disertai dengan pembentukan osteoblas
yang memediasi pembentukan tulang baru berkualitas rendah. Frekuensi penderita
penyakit ini mengalami penurunan, namun masih ada 1 - 5% dari orang-orang di
atas 50 tahun yang mengalami penyakit ini, yang jumlahnya bervariasi menurut
wilayah geografis. Tanda-tanda radiografi peningkatan resorpsi tulang, aksentuasi
dan trabekula tulang menurun sepanjang garis tekanan, penebalan korteks, dan
pembesaran tulang (Gambar 13). Akibatnya dapat terjadi osteoarthritis sekunder,
fraktur insufisiensi, pembungkukan tulang, dan kompresi tulang belakang atau
saraf spinal. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi, degenerasi sarkomatous,
terutama pada humerus, pelvis, dan bagian proksimal femur, dengan frekuensi
kejadian sekitar 0,9-2%.

Tumor: Tumor dapat ditandai dengan nyeri tulang, fraktur patologis,


disabilitas, atau ditemukan sebagai temuan insidental. Tumor tulang primer pada
pasien usia lanjut yang tidak umum terjadi, namun karena risiko metastasis, setiap
lesi tulang yang baru ditemukan atau lesi yang berkembang dari lesi yang terjadi
sebelumnya harus dianggap merupakan suatu keganasan sampai terbukti
sebaliknya.

Metastasis: metastasis ke tulang merupakan komplikasi umum dari keganas,


terutama keganasan yang berasal dari payudara, prostat dan paru-paru. Meskipun
sering multipel, metastasis soliter lebih sering terjadi daripada neoplasma primer.
Foto polos relatif tidak sensitif untuk mendeteksi metastase tulang, terutama pada
lesi halus. MRI memeberikan pencitraan yang lebih baik dibandingkan CT-scan
dalam mendeteksi infiltrasi ganas pada sumsum tulang belakang, dan memiliki
resolusi kontras yang lebih baik untuk memvisualisasikan jaringan lunak dan lesi
sumsum tulang belakang.

Sarkoma: pada manula, banyak terjadi sarkoma sekunder yang merupakan


komplikasi dari gangguan pada tulang yang sudah terjadi sebelumnya misalnya,
penyakit Paget atau hasil dari lesi yang diobati dengan radiasi. Chondrosarcoma
harus dicurigai, terutama bila terdapat lesi osteolitik terisolasi pada pelvis, karena
ini merupakan sarkoma primer yang paling umum terjadi pada tulang rawan orang
dewasa. Ciri-ciri lesi yaitu adanya kalsifikasi atau adanya lesi hiperintens berlobus
pada gambaran MRI (Gambar 14).

Myeloma: Myeloma merupakan penyakit yang khas terjadi pada manula,


dengan peningkatan insiden pada dekade kedelapan, hal in terjadi akibat
ketidakteraturan dan sel-sel plasma monoklonal neoplastik yang progresif
berproliferasi sehingga menumpuk di sumsum tulang, yang menyebabkan anemia
dan kegagalan fungsi sumsum tulang. Lesi osteolitik mungkin tampak pada
gambaran foto polos, tetapi membedakan fraktur kompresi vertebra akibat
osteoporosis dengan fraktur yang berhubungan dengan myeloma sering menjadi
dilema dalam mendiagnosis.
Kesimpulan

Diperlukannya perhatian khusus pada manula terutama dalam diagnosis dini


suatu penyakit muskuloskeletal, untuk menghindari keterlambatan dalam
pengobatan yang sering menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Selain itu, pemahaman yang baik mengenai penyakit muskuloskeletal dapat
menentukan pelaksanaan tindakan pencegahan yang efektif, sehingga mengurangi
biaya kesehatan masyarakat, dan meningkatkan kualitas hidup pada manula.

Gambar 12: Tuberkulosis sendi metacarpophalangeal kedua. (a) Pada radiografi


konvensional ada osteoporosis ringan, pembengkakan jaringan lunak yang luas, dan
erosi marginal yang luas (panah), (b) Pada USG Doppler tedapat sinovitis (panah) dan
erosi tulang (panah)yang digambarkan dengan baik.

Gambar 13: penyakit Paget mempengaruhi


tulang iliaka ditunjukkan dengan tulang
trabekula menjadi kasar dan penebalan korteks
(panah).
Gambar 14: Kondrosarkoma panggul pada (a) gambaran radiografi
konvensional muncul sebagai lesi osteolitik terisolasi (panah), (b) T2
Coronal menunjukkan lesi hiperinten berlobus (panah).