Anda di halaman 1dari 1

Padjadjaran Nursing Corps (PNC)

Badan Eksekutif Mahasiswa Keluarga Mahasiswa


Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
Sekretariat: KampusFKepUnpad
Jl Raya Bandung- Sumedang Km. 21, Jatinangor 45363
Telp : (022) 7795596, E-mail: pnc_unpad@yahoo.co.id

Hari/ Tanggal :
Kegiatan :
I. DATA DIRI
Nama : ............................................. Jenis Kelamin : L/P
Ttl : ............................................. Gol. Darah : .........................
Alamat : ............................................. No. Handphone : .........................
Penyakit 3 bulan terakhir : ............................................... Penyakit yang sedang diderita : ....................................
Nama, Hubungan keluarga, Alamat dan No. HP yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :
.............................................................................................................................................................
II. ANAMNESIS
A. Riwayat Kesehatan
No Jenis Penyakit Ya/Tidak Waktu Penyebab Keterangan
1 Alergi
2 Asma
3 DHF (DB)
4 DM
5 Epilepsi
6 Fraktur
7 Gastritis
8 Ginjal
9 Hemoroid
10 Hepatitis
11 Hernia
12 Herpes
13 Hipertensi
14 Jantung
15 Malaria
16 Migrain
17 Operasi
18 Rawat inap
19 TBC
20 Tifoid
21 Tumor/ kanker
22 Penyakit Kejiwaan
23 Sakit saat haid
24 Lain-lain
B. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Hipertensi (Darah Tinggi) : ...................................................................................
b. Diabetes Mellitus : ...................................................................................
c. Penyakit Jantung : ...................................................................................
d. Kolesterol : ...................................................................................
e. Stroke : ...................................................................................
f. Lain lain : ...................................................................................
C. Persediaan Obat yang selalu dibawa : ...................................................................................
III. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komp. Mentis/Delirium /Apatis /Somnolen /Stupor /Coma

Tb : Cm TD : Mmhg R: x/menit
Bb : Kg N: x/ Menit S:
Regular/ireguler Afebris/Febris
IV. Kesimpulan dan Saran
.............................................................................................................................................................................

Bandung, .............................
Yang Diperiksa Pemeriksa

(...................................) (...................................)