Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Andri Eka Putra
Nomor Induk Mahasiswa : 15/385148/TK/43810
Jurusan : Teknik Kimia
Program Studi : Teknik Kimia
Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada
Tempat/Tanggal lahir : Padang, 31 Agustus 1997
Alamat : Pogung Baru blok E/49 A, Sleman, Yogyakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,


1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
3. Membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan studi di Universitas Gadjah Mada

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pengajuan Beasiswa Tanoto
foundation
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, 17 Februari 2016

Mengetahui, Hormat Saya,


Wakil Dekan Bidang Akademik dan Yang membuat pernyataan
Kemahasiswaan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada Materai 6000

Ir. M. Waziz Wildan, M.Sc, Ph.D. Andri Eka Putra


NIP 196805121994031003 ......................................

Jalan Grafika No. 2, Kampus UGM, Yogyakarta 55281 Telepon (0274)513665, 902190 s.d. 902196, Fax (0274)-589659
Website: ft.ugm.ac.id, E-mail:teknik@ugm.ac.id
Jalan Grafika No. 2, Kampus UGM, Yogyakarta 55281 Telepon (0274)513665, 902190 s.d. 902196, Fax (0274)-589659
Website: ft.ugm.ac.id, E-mail:teknik@ugm.ac.id