Anda di halaman 1dari 27

1. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:

A. Aspek Administrasion Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

B. Aspek Legal Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

C. Aspek Financial Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.

D. Aspek Research Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

E. Aspek Education Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.

F. Aspek Documentation Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan

yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung

jawaban dan laporan sarana kesehatan.

2. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama

pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain

dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan

penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang.

2. Sistem Penjajaran

Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak

ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam

Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara

yaitu :

A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan

folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

Angka ke-1

Contoh :

Angka ke-2

Angka ke-3

Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

01-11-98

02-08-75

03-89-55

01-11-99

02-08-76

03-89-56

Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:

1) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan

penyimpanan. mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak

dengan no berurutan

2)

Kekurangan:

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga

2)

mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor

3)

besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan,

karena petugas tidak terbagi menurut nomor.

B. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder

dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka

kelompok tengah.

Angka ke-2

Angka ke-1

Angka ke-3

Contoh :

Seksi 17

Seksi 70

Seksi 99

25-17-78

80-70-99

11-99-85

25-17-79

81-70-00

11-99-86

Keuntungan:

 

1) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya

2)

berurutan. Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih

3)

mudah dari pada ke sistem angka akhir. Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak

Kelemahan:

1)

Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.

2)

Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi

3)

6 digit. Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan

pencabutan dokumen non aktif.

C.

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder

dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka

kelompok akhir.

Angka ke-3

Angka ke-2

Angka ke-1

Contoh :

Seksi 42

Seksi 89

Seksi 99

23-01-42

98-60-89

98-24-99

24-01-42

99-60-89

99-24-99

Kelebihan:

1)

Tersebar secara merata

 

2)

Petugas

dapat

diserahi

tanggung

jawab

untuk

sejumlah

section

3)

tertentu. Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.

4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

5)

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah

6)

rak). Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah

Kekurangan:

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system

angka akhir mungkin lebih lama

3. Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan

nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari

identitas pasien yang bersangkutan.

Tujuannya yaitu :

Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.

Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.

Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah

tersimpan di filing.

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut :

1. Pemberian nomor cara Serial Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis

pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.

2. Pemberian nomor cara Unit Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.

3. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System

Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan. 4.Sistem Penyimpanan Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :

Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang

disimpan dalam rak filing.

Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.

Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,

kimiawi dan biologis.

Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada

lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit

sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau

penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua

yaitu :

1.

Sentralisasi

Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan

dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu

kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,

milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).

Keuntungannya :

a) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena

dibaca

menyatu

dalam

satu

folder

sehingga

riwayatnya

dapat

seluruhnya.

b) terjadinya

Mengurangi

duplikasi

data

dalam

pemeliharaan

dan

penyimpanan rekam medis.

c) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan.

efisiensi kerja petugas penyimpanan

karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu

folder.

d) Memungkinkan

peningkatan

e) Mudah menerapkan sistem unit record .

Kekurangannya :

a)

Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani

unit rawat jalan dan unit rawat inap.

b)

Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24

jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang

dibuka 24 jam.

c) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen

rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk

2.

berobat.

Desentralisasi

Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem

penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana

dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang

pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.

Keuntungannya :

a) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih

cepat.

b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :

a) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data

dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu

folder.

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

5.Sistem Pengolahan Rekam Medis.

Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :

1.

Assembling

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang

berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis

sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit

pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat

(UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan

dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.

Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai

urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis.

Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk

mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir

Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan

Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam

medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak

lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

2. Coding

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan

penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis

berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9

CM.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan

faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien

merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait

tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada

didalam rekam medis.

Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:

1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi. 2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.

3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.

Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:

1)

2)

3)

3. Indeks

Section 1 : berisi indeks penyakit Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar. Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan

kimia.

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).

Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa

dibuat yaitu :

a) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi

kode

penyakit yang berobat di rumah sakit.

b) Indeks operasi atau tindakan

Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi

yang berobat di rumah sakit.

c) Indeks Dokter

Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama

yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

dokter

Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

d) Indeks kematian

Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-

informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap

dalam indeks kematian yaitu:

a) Nama penderita

b) Nomor rekam medis

c) Jenis kelamin

d) Umur

e) Kematian : kurang dari sejam post operasi

f) Dokter yang merawat

g) Hari perawatan

h) Wilayah

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang

meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks

dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan

audit medis.

4.

Filing

Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung

jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis.

Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap

isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-

waktu.

5. Analising dan Reporting

Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang

berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis,

sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis

(URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna

pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit

(SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:

1)

RL 1 = DATA DASAR RS

a) 1.1 = Data Dasar Rumah Sakit

b) 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit

c) 1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap RL 2 = DATA KETENAGAAN RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS

2)

3)

4)

a) RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap

b) RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN DATA 10 BESAR PENYAKIT.

a) 5.1 = Pengunjung Rumah Sakit

b) 5.2 = Kunjungan Rawat Jalan

c) 5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap

d) 5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

5)

3.Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

rekam medis di rumah sakit dalam

memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan

penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan

rekam medis yang dibutuhkan :

Untuk

memudahkan

petugas

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a. Komputer

b. Printer

c. Formulir pendaftaran pasien baru

d. Formulir pendaftaran riwayat klinik

e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)

f. Perforator (pelubang kertas)

g.

Loker KIUP

h.

Kartu Identitas Berobat (KIB)

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

a. Komputer

b. Printer

c. Almari penyimpanan dokumen

d. Loker KIUP

e. Perforator (pelubang kertas)

f. Meja dan kursi

g. Formulir pendaftaran pasien baru

3. Coding Indeksing

a. Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM

b. Komputer

c. Folder atau sampul berkas rekam medis

d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)

e. Printer

4. Assembling

a. Folder atau sampul berkas rekam medis

b. Perforator (pelubang kertas)

c. Pembuka klip

d. Gunting kertas

e. Check List ketidaklengkapan DRM

f. Bolpoin

g. Stabilo

5. Filing

a. Tracer

b. Kotak Sortir

c. Rak Penyimpan RM

d. Bon pinjam Dokumen RM

5. Isi atau Formulir Rekam Medis

Adapun formulir rekam medis berisi tentang :

1. Formulir rekam medis rawat jalan :

a. Lembar umum terdiri dari :

1) Identitas Pasien 2) Ringkasan pasien rawat jalan 3) Catatan poliklinik 4) Konsultasi 5) Hasil pemeriksaan 6) Informed consent

b. Lembar spesifik terdiri dari :

1) Evaluasi sosial 2) Evaluasi psikologis 3) Data dasar medis 4) Data dasar nurse atau perawat 5) Catatan lanjutan medis 6) Salinan resep 7) Catatan lajutan nurse

8) KIUP 9) Buku Register

2. Fomulir rekam medis rawat inap :

a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar

b. Surat persetujuan rawat inap

c. Anamnesis

d. Catatan lanjutan keperawatan

e. Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi

f.

Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat

g.

Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan

penunjang

h. Ringkasan diagnosis

i. Resume keluar (hidup atau mati)

j. Formulir spesialis sesuai spesialisasinya

k. Laporan anestesi

l. Laporan operasi

m. Laporan persalinan dan identifikasi bayi

n. Informed consent

o. Catatan dokter pindah

p. Catatan nurse pasien pindah

q. Salinan resep

r. Sebab kematian

s. Pulang paksa

3. Formulir rekam medis gawat darurat :

a. Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.

b. Formulir resep untuk menulis resep.

c. Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.

d. Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.

e. Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.

f. Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana kesehatan lainnya.

g. Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat darurat.

6. Alur dan Prosedur Rekam Medis

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar

Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam

medis pada masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran,

merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah

sakit melakukan kontak yang pertama kali.

Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat

Jalan (TPPRJ)

a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :

1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) 2) Kartu Identitas Berobat (KIB) 3) Dokumen Rekam Medis 4) Buku register 5) Tracer 6) Buku Ekspedisi

b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :

1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu

memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di

rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan

KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam

medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah,

tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis

pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor

rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan

identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam

medis.

2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.

3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik

mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien

membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari

poliklinik yang dituju.

4) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.

5) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis. 6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda penerima. 7) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak ASKES. 8) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :

a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis.

b. Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.

c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh

pasien dan dicatat dibuku register. d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang. e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.

f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.

g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.

h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.

i. Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.

j. Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

1) Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM

beserta dokumen rekam medisnya.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.

3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien

dengan catatan di kasir.

3. Unit Gawat Darurat (UGD)

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien

selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang

gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali

dikatakan bahwa UGD merupakan “Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

A. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai

kelengkapan yaitu

1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang. 2) Surat perintah dirawat. 3) Surat pengantar rujukan. 4) Surat jawaban rujukan. 5) Surat keterangan sakit. 6) Surat keterangan kematian. 7) Visum et repertum.

B. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari

TPPRJ.

C. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat

dalam dokumen rekam medis.

D. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission

note).

E. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien

diantar oleh petugas ke TPPRI.

F. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan

kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.

G. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

H. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register

UGD.

I. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :

Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke

URM. 2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

1)

3)

ekspedisi.

Menjumlahkan

pembayaran

jasa

pelayanan

UGD

dan

jasa

tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.

J. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.

K. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.

L. Membuat ringkasan penyakit.

4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana

pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan

(bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan

dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien

rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.

Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :

a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada

petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.

b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan

spesialisnya.

Dokumen rekam medisnya antara lain :

1) Register rawat inap.

2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal

masing-masing.

3) Surat persetujuan rawat inap.

4) Kartu tunggu pasien rawat inap.

5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan

KIUP.

6) Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.

c.

Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.

d.

Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.

e.

Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.

f.

Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.

g.

Membuat KIB dan KIUP pasien.

h.

Mencatat buku register rawat inap.

i.

Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.

j.

Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.

k.

Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5.

Unit Rawat Inap (URI)

Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal

memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :

a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.

b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.

c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau

perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.

d.

Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.

e.

Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.

f.

Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus

g.

persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.

h.

Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.

i.

Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.

j.

Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang.

k.

Membuat laporan individual pasien.

l.

Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

m.

Membuat ringkasan penyakit rawat inap.

6.

Assembling dan Filing

Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :

a. Assembling 1) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan. 2) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali. 3) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD. 4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.

5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis. 6) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis. 7) Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien. 8) Meneliti kelengkapan isi dokumen. b. Filing 1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi. 2) Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan. 3) Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis. 4) Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI. 5) Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis. 6) Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan non aktif. 7) Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.

c. Coding, Indeksing, analising dan Reporting Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :

1) Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.

2) Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang

merawat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.

3) Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan

menyerahkan dokumen rekam medis ke filing menggunakan buku

ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.

4) Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di

kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter

dan sebab-sebab kematian.

5) Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak

penyimpanan indeks secara alfabetis.

6) Melaksanakan analising dan reporting.

7. Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis

Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara

pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam

medis adalah sebagai berikut:

1. Pengeluaran rekam medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

a.

rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda

keluar/kartu permintaan.

b.

apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik

dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali lagi

keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.

c.

rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

d.

perintah pengadilan. permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik,

dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis

setiap hari pada jam yang telah ditentukan. petugas harus menulis

dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.

2. Petunjuk keluar (outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai

pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan

dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil

kembali.

3. Kode warna (sampul map) Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk

mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah

simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran

folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda

untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi

warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan

menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10

angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).

8. Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat

Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal

retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu

kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995

tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas

rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya

penyimpanan rekam medis.

Tabel.3. Jadwal Retensi atau Lamanya Penyimpanan

No.

KASUS

AKTIF

IN-AKTIF

1. Penyakit dalam :

   

a.

umum

5

tahun

2

tahun

b.

jantung

10 tahun

2

tahun

c.

paru-paru

 

5

tahun

2

tahun

2. Saraf

5 tahun

2 tahun

 

3. Penyakit kulit :

   

a.

umum

5

tahun

2

tahun

b.

kusta

15 tahun

 

2 tahun

4. Jiwa :

   

a.

umum

10

tahun

5

tahun

b.

Ketergantungan obat

15

tahun

2

tahun

5. Anak

5 tahun

 

2 tahun

6. Kebidanan/kandungan

5 tahun

 

2 tahun

7. Bedah

5 tahun

 

2 tahun

8. Bedah saraf

5 tahun

 

2 tahun

9. Orthopedi

10 tahun

 

2 tahun

10. THT

5 tahun

 

2 tahun

 

11. Gigi dan mulut :

   

a.

infeksi rahang 1) dewasa 2) anak

5

tahun

 

2

tahun

b.

trauma

5

tahun

2

tahun

c.

cacat bawaan

   

1) celah bibir 2) celah langit

10

tahun

2

tahun

d. kelainan rahang

12

tahun

 

2

tahun

e. tumor

f. exodentia

15

tahun

2

tahun

g. orthodentic

15

tahun

 

2

tahun

h. edodentic

i.

periodentic 1) protetic

2) pedodentic

15

tahun

2

tahun

5

tahun

 

2

tahun

   

10

tahun

2

tahun

5

tahun

 

2

tahun

10

tahun

2

tahun

5

tahun

 

2

tahun

12.

Kasus lainnya

Ditentukan

oleh

 

SMF

masing-

masing

sesuai

ketentuannya

Sumber : Buku Pedoman Rekam Medis (RSU Gunung Sitoli, 2005 : 35)

Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun

terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat

penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam

medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, untuk, mencegah pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat. (Dep.Kes, 1991 :30). Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.

9. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang- kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan

pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun

sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.

2. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.

3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.

4. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.

5. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak

menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya

10. Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan

petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan

debu dan pencegahan bahaya kebakaran.

Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :

1. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga

supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu

diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar

50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus.

Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.

2. Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan

alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan

penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas

arsip.

3. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau

pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk

menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan

meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali

ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin,

Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara

menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat

dari kayu.

4. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor

lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa

arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai

lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga

pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat

penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka

(open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan

roll o’pack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu

karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena

harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan

rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan

menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan

tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda. 5. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).