Anda di halaman 1dari 2

nOMO

Sekretariat : Kelurahan Sumur Batu Kecamatan


Kemayoran Jakarta Pusat
Contact Person : 085732630392 / 081233666193 E-Mail :
Anakmudaindonesia@yahoo.co.id

S U RAT MAN DAT


Nomor : 016/PB-DP/SM/XII/2016

Atas berkat Rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa Alloh SWT, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdullah Gazam


Tempat dan Tanggal Lahir : Seram, 28 Nopember 1983
Alamat : Sorong Provinsi Papua Barat
Jabatan : Dewan Pendiri Anak Muda Indonesia (AMI)

Memberikan mandat kepada nama dibawah ini :

Nama : Tri Sulkarnan Ahmad Nama : SY. Agil S.Ip


Tempat dan Tgl Lahir : Makassar, 17 - 10 - 1986 Tempat dan Tgl Lahir : Pambusuang, 03 - 10 - 1989
Alamat : Mamuju Alamat : Pambusuang
Diberi Mandat sbg : Plt Ketua PW AMI SulBar Diberi Mandat sbg : Plt Sekretaris PW AMI SulBar

Kedua nama tersebut diatas diberikan tugas pokok diantaranya :

1. Menghadiri Agenda Deklarasi dan Kongres ke I Anak Muda Indonesia (AMI) yang akan
dilaksanakan Pada tanggal 13 14 Januari 2017 bertempat di Gedung Wanita Waisai Kabupaten Raja
Ampat Provinsi Papua Barat sebagai delegasi dari Provinsi Sulawesi Barat.
2. Membentuk kepengurusan definitive AMI ditingkat Provinsi yang selanjutnya disebut Pimpinan
Wilayah (PW) serta Kabupaten / Kota yang selanjutnya disebut Pimpinan Cabang (PC) di seluruh wilayah
Provinsi Sulawesi Barat.
3. Diberikan masa tugas selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dibuatnya mandat ini
sampai dengan 25 Juni 2017 dan apabila terjadi kekeliruan dikemudian hari akan ditinjau kembali.

Demikian surat mandat ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 25 Desember 2016

Dewan P
Anak Muda
(AM

Anak Muda Indonesia


ABDULLAH

Tembusan :
1. Kesekretariatan Jenderal PB AMI
2. Arsip

Anak Muda Indonesia