Anda di halaman 1dari 7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA


KECAMATAN LAMBU KIBANG

DAFTAR HADIR
Tempat :...........................................
Tanggal :...........................................
Kegiatan :...........................................
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Petugas Kesehatan Lambu Kibang,......................................2016


Mengetahui

__________________ __________________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

DATA SISWA TAHUN PELAJARAN 2016/ 2017

NAMA SEKOLAH :

JUMLAH MURID
NO KELAS JUMLAH
L P

Lambu Kibang,......................................2016
Mengetahui

__________________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

DATA SISWA TAHUN PELAJARAN 2016/ 2017

NAMA SEKOLAH :

JUMLAH MURID
NO KELAS JUMLAH
L P

Lambu Kibang,......................................2016
Mengetahui

__________________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Perlengkapan penjaringan untuk anak SD / sederajat :

Undangan : 1 Lembar
Lembar Rekapan : 1 Lembar
Lembar Data Siswa : 1 Lembar
Lembar Daftar Hadir : ........ Lembar
Lembar Tes Buta Warna : 2 Lembar
Lembar Pemeriksaan Fisik : ..............anak (sebanyak siswa)
Alat :
Timbangan dewasa
Stetoskop
Meteran untuk ukur TB
Senter

Perlengkapan penjaringan untuk anak SMP dan SMA / sederajat :

Undangan : 1 Lembar
Lembar Rekapan : 1 Lembar
Lembar Data Siswa : 1 Lembar
Lembar Daftar Hadir : ........ Lembar
Lembar Tes Buta Warna : 2 Lembar
Lembar Pemeriksaan Fisik : ..............anak (sebanyak siswa)
Lembar Isian Siswa : ...............anak (sebanyak siswa)
Alat :
Timbangan dewasa
Stetoskop
Tensi
Meteran untuk ukur TB
Senter

Perlengkapan penjaringan untuk anak SD / sederajat :

Undangan : 1 Lembar
Lembar Rekapan : 1 Lembar
Lembar Data Siswa : 1 Lembar
Lembar Daftar Hadir : ........ Lembar
Lembar Tes Buta Warna : 2 Lembar
Lembar Pemeriksaan Fisik : ..............anak (sebanyak siswa)
Alat :
Timbangan dewasa
Stetoskop
Meteran untuk ukur TB
Senter
Perlengkapan penjaringan untuk anak SMP dan SMA / sederajat :

Undangan : 1 Lembar
Lembar Rekapan : 1 Lembar
Lembar Data Siswa : 1 Lembar
Lembar Daftar Hadir : ........ Lembar
Lembar Tes Buta Warna : 2 Lembar
Lembar Pemeriksaan Fisik : ..............anak (sebanyak siswa)
Lembar Isian Siswa : ...............anak (sebanyak siswa)
Alat :
Timbangan dewasa
Stetoskop
Tensi
Meteran untuk ukur TB
Senter