SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan dibawah int:
Nama +: Wahyu Furgan, Spi
‘Tempat, Tanggal Lahir = Meulaboh, 9 November 1994
Nomor KTP/Identitas '307050911940002
Pendidikan ‘Sarjana (Perikanan) Institut Pertanian Bogor (IPB)
Jabatan yang dilamar _: Pemeriksa Paten Pertama
Jenis Kelarin + Pria
Agama Idan
‘Aamat Domisili bakan Tengah no 74 RT 02 RW 08, Desa Babakan
Kecamatan Dramage, Kabupaten Bogor
‘Aiamat KTP = Koto tuo, Harau, Sumatera Barat
dengan ini menyatakan dengan sesunggubnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengen pidana penjara berdacarkan putusan pengadiian
yang telah mempunyai kekuaten hukum yang tetap karena melakukan tindak
Fidena dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak otas permintaan sendii atau tidak
‘dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawal BUMN / BUMD atau
cbemnentikan tidak dengan hormat sebagal pegaval swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sip,
Drejurit TNL, anagota Por, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
|. Tidak menjadi anggota atau pengurus partal poltik atau teribat polit praktis.
emi kualifkasi pendidikan sesual dengan persyaratan jabatan.
‘Sehat jasmani dan rohan sesuai dengan jabatan yang dlamar.
. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm (Pria) dan 158 om
(wanita),
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotike dan obat-obatan terarang atau
sejenisnya
Tidek bertato / bekas tato dan tindik / bekas tink anggota baden lainnya sein di
telinga keaial yang dsebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)” dan
tidak bertato / bolas tato dan tindik / bekas tink anggota badan lainnya yang
cisebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pra).
10. Bersecia citempatkan ciseluruh wilayah Negara Kesatuan Republic Indonesta,
Demikion surat pemyataan ini cibuat dengan sesungguhrya, apabila dikemudian
han diterukan data yang tidak benet, maka saya menerima keputusan panita
rmembatakan kelkutsertaaryKelulusan saya paca seeks! CPHS Kementerian Hokum dan
HAM Tahun Anggaran 2017. Atas pehatiannya diucapkan terima kasih,
Bogor, 15 Agustus 2017
Yang membuat pemyataen
Ba
esti Furgan, Spi)
9,
caratan:
"Dapat pin salsh satu, seal dengan jens Kelerin petamar
*pado onaka 7 tdok perl dituls apa bila pelamar cluar dar jabotan anals keimigrasan dan
pemerisan kermigrasan terampit