BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma Nefrotik merupakan penyakit yang sering ditemukan dari beberapa penyakit
ginjal dan saluran kemih.Sindroma Nefrotik (SN) dapat terjadi secara primer dan sekunder,
primer apabila tidak menyertai penyakit sistemik. Sekunder apabila timbul sebagai bagian
daripada penyakit Sistemik atau yang berhubungan dengan obat / Toksin.1
Pada anak-anak kira-kira 90% disebabkan oleh panyakit Glomerulus primer dan 10%
adalah sekunder disebabkan oleh penyakit Sistemik. Resiko penyakit jantung koroner atau
Aterosklerosis pada penderita Sindroma Nefrotik anak belum diketahui dengan jelas.1
Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu kompleks klinis yang mencakup (1) proteinuria massif,
dengan pengeluaran protein di dalam urine 3,5 g/dl atau lebih perhari; (2) hipoalbuminemia,
dengan kadar albumin plasma kurang dari 3 g/dl; (3) edema anasarka, yaitu gambaran klinis
yang paling mencolok; serta (4) hiperlipidemia dan lipiduria. Pada pasien dengan sindrom
nefrotik terjadi suatu gangguan pada membran basal glomerulus yang mengakibatkan timbulnya
kebocoran protein plasma ke urin.Kondisi ini mengakibatkan terjadinya hipoproteinemia,
penurunan serum protein dan albumin, adanya edema serta hiperlipidemia. Sindrom nefrotik 15
kali lebih sering ditemukan pada anak dari pada dewasa.2

Menurut Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO. 2012) 13 anak dari 100,000
anak dibawah 16 tahunmenderita sindrom nefrotik.Lima dari 100.000 anak per tahun di
Jepangmengalami sindrom nefrotik idiopatik. Prevalensisindrom nefrotik di Indonesia yaitu 6
dari 100.000 anak dibawah 14 tahun.3
Berdasarkan etiologinya sindrom nefrotik dapat dikelompokkan menjadi 3 yaitu sindrom
nefrotik kongenital, sindrom nefrotik idiopatik atau primer (tanpa diketahui pasti penyebabnya)
dan sindrom nefrotik sekunder (sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik seperti Systemic
Lupus Erythemathosus).3,4

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu kompleks klinis yang mencakup (1)
proteinuriamassif ( > 40 mg/m2 LPB/jam atau 5o mg/kg/hari atau raso protein/kreatinin pada urin
sewaktu >2mg atau dipstick >2+); (2) hipoalbuminemia, dengan kadar albumin plasma kurang
dari 2,5 g/dl; (3) edema anasarka, yaitu gambaran klinis yang paling mencolok; serta (4)
hiperkolesterolemia (>250mg/dl).1

B. Etiologi
Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik
primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada
glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada
anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu
salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1
tahun.
Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan
menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in
Children).Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan
mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan
mikroskop elektron dan imunofluoresensi.7
2. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau
sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat.
Penyebab yang sering dijumpai adalah :
A. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport,
miksedema.
B. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS.

2
C. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa
ular.
D. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura
Henoch-Schnlein, sarkoidosis.
E. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal. 7
Tabel 01. Penyebab sindrom nefrotik
Prevalensi (%)
Anak Dewasa
Penyakit Primer
Glomerulonefritis (GN) membranosa 5 40
Nefrosis Lipoid 65 15
Glomerulosklerosis segmental fokal 10 15
GN membranoproliferatif 10 7
GN proliferative (fokal, mesangium murni) 10 23
Penyakit Sekunder
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Lupus eritematosus sistemik Penyebab
Obat (penisilamin, heroin jalanan) sistemik tersering
Infeksi (malaria, sifilis, hepatitis B, AIDS)
Keganasan (karsinoma, melanoma)
Lain-lain (alergi sengatan lebah, nefritis herediter)
Perkiraan prevalensi penyakit primer adalah 95% pada kasus anak, 60% pada
dewasa. Perkiraan prevalensi penyakit sistemik adalah 5% pada kasus anak, 40%
pada kasus dewasa.

3
C. Patofisiologi
Proses awal adalah kerusakan dinding kapiler glomerulus yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas terhadap protein plasma. Perlu di ketahui bahwa dinding kapiler
glomerulus, endotel, glomerular basement membrane (GBM), dan sel epitelnya, berfungsi
sebagai sawar yang harus di lalui oleh filtrate glomerulus. Setiap peningkatan permeabilitas
akibat perubahan struktur atau fisikokimia memungkinkan protein untuk lolos dari plasma
ke dalam filtrate glomerulus.Dapat terjadi proteinuria massif.Pada proteinuria yang
berlangsung lama atau berat, albumin serum cenderung menurun sehingga terjadi
hipoalbuminemia dan terbaliknya rasio albumin-globulin.8
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler.
Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang
intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema.Penurunan volume plasma atau
volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium
renal.Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga
agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal.Retensi cairan selanjutnya
mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik
plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial.8
Edema generalisata pada SN di sebabkan oleh penurunan tekanan onkotik karena
hipoalbuminemia dan retensi primer natrium dan air oleh ginjal.Karena cairan keluar dari
pembuluh darah dan masuk ke dalam jaringan, volume plasma menurun sehingga filtrasi
glomerulus berkurang. Sekresi kompensatorik aldosteron, bersama dengan penurunan GFR
dan penurunan sekresi peptida natriuretik, mendorong retensi natrium dan air oleh ginjal
sehingga edema semakin parah. Dengan berulangnya rangkaian kejadian ini, dapat terjadi
penimbunan cairan dalam jumlah sangat besar (disebut anasarka).8

4
Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu rentetan aktivitas
aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine
menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori
underfill.Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah
sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik
menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan
peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron,
sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal
natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi
sistemik perifer.Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan
ekstraseluler.Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam
kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat
dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia. 8
Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan
mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu
berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan
suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu.3

5
D. Manifestasi Klinis
Gejala utama yang ditemukan adalah:
1. Proteinuri >3.5 g/dl perhari pada dewasa atau 0.05 g/kgBB/hari pada anak-anak.
2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dl perhari
3. Edema anasarka, edema terutama jelas dikaki, namun dapat ditemukan edema di wajah
terutama daerah periorbita, ascites dan efusi pleura.
4. Hiperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia dan lipiduria.
5. Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena dan arteri.
Kadang-kadang tidak semua gejala tersebut di atas ditemukan. Ada yang berpendapat bahwa
proteinuria, terutama albuminuria yang masif serta hipoalbuminemia sudah cukup untuk
menengakkan diagnosis SN.4
a. Proteinuria
Nefrotik diabetika adalah penyebab paling sering dari nefrotik proteinuria.Proteinuria disebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus.Dalam keadaan
normal membrane basal glomerulus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah
kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier)
dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier) pada SN keduanya terganggu.
Proteinuria di bedakan menjadi proteinuria selektif dan non-selektif berdasarkan ukuran molekul
protein yang keluar melalui urin.Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri dari
molekul yang kecil misalnya albumin, sedangkan non-selektif apabila protein yang keluar terdiri
dari molekul besar seperti immunoglobulin. Selektivitas proteinuri ditentukan oleh keutuhan
struktur membran basal glomerulus.8,9
b. Hipoalbuminemia
Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan kehilangan
protein melalui urin.Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria masif dengan akibat
penurunan tekanan onkotik plasma.Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati
berusaha meningkatkan sintesis albumin.Peningkatan sintesis albumin hati tidak berhasil
menghalangi timbulnya hipoalbuminemia.Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis
albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin.
Hipoalbuminemia dapat juga terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh
tubulus proksimal.8,9

6
c. Edema
Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill
menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser
dari intravaskuler ke jaringan intertisium dan terjadi edema.Akibat penurunan tekanan onkotik
plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemi, dan ginjal melakukan kompensasi
dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki
volume intravaskuler tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga
edema semakin berlanjut.8,9
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium
oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan LFG
akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut
ditemukan pada SN. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat
gangguan fungsi ginjal, jenis lesi gromerulus, dan keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati
akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan.8,9
Mekanismeunderfill

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Tekanan osmotik plasma

Volume plasma

Sistem RAA
ADH
ANP N/

Retensi air Retensi Na

Retensi

EDEMA

7
Gambar 02. Skema mekanisme underfill
Effendi I.& Pasaribu R., 2006

Defek tubulus primer

Retensi Na

Volume plasma

ADH/N ANP
Aldosteron

Tubulus resisten
terhadap ANP

EDEMA

Gambar 03. Skema mekanisme overfill

Effendi I.& Pasaribu R., 2006

d. Hiperlipidemia
Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein, trigliserida
meningkat, sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal, atau
menurun.Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di
perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron, dan intermediate density
lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin
serum dan penurunan tekanan onkotik.4

8
 E. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Keluhan yang sering di temukan adalah bengkak di kedua kelopak mata, perut, tungkai, atau
seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan
seperti urin berwarna pekat.4
2. Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik SN dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau
adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi.4
3. Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3.5 g/dl). Pada pemeriksaan darah didapatkan
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio
albumin-globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada penurunan
fungsi ginjal.4
F. Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada SN adalah sebagai berikut:9

1. Glome rulonefritis akut.

2. Lupus sistemik eritematosus.

G. Penatalaksanaan
Pengobatan SN di mulai dengan protocol khusus yaitu protocol ISKDC
(international study of kidney disease in children.Protokol ini merupakan standar yang
dipakai pada hampir seluruh senter nefrologi di dunia dan dipakai terutama untuk SN
idiopatik.6

Pengobatan dimulai dengan prednison 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu tiap hari

(continuous day). Bila terjadi remisi sesudah 4 minggu dosis diturunkan 2/3 dosis semula
diberikan secara bergantian hari (alternating day) selama 4 minggu kemudian dosis
diturunkan 5-10 mg (1-2 tablet prednisone) sampai mencapai dosis optimal dan dilanjutkan
1-2 tahun bila tetap terjadi remisi.6

9
 Bila tidak terjadi remisi selama 4 minggu, maka kasus ini disebut resisten
steroid.Penelitian sekarang memperlihatkan bahwa disebut resistenbila taka da respon
sampai 8 minggu. Pada kasus resisten prednisone, maka dapat di tambahkan obat-obat
imunosupresif yang lain seperti siklofosfamid, siklosporin, atau levamizole. Mengingat
obat tersebut mahal dan susah didapat dipasaran, maka bias dipakai levamizole yang lebih
murah dan mudh didapat dalam bentuk tablet yaitu askamex.6

Levamizole merupakan derivat tetramizole,immunomodulatordapat merangsang

pembentukan antibody terhadap beberapa antigen melalui imunitas seluler, lovamizole
meningkatkan respon sel T dengan merangsang aktivitas sel T, mempotensiasi monosit dan
makrofag, termasuk fagositosis,kemotoksis dan lain-lain.6

Hal penting hyang harus diperhatikan pada penanganan Sn adalah

1. Walaupun bentuk SN pada anak sensitive kortikosteroid masih sering timbul relaps.
Oleh Karena itu ada istilah relaps jarang (infrequent relaps) yaitu relaps terjadi <2x
dalam 6 bulan sesudah remisi pertama atau relaps sering ( frequent relaps) relaps >2x
dalam waktu 6 bulan sesudah remisi.
2. Pemberian kortikosteroid setelah remisi dilanjutkan sampai 1-2 tahundengan dosis
ditururkan. Perlahan sampai mencapai dosis optimal.
3. Jangan lupa memberikan obat yang mengandung kalsium mengingat efek kortikosteroid
terhadap tulang.
4. Harus diperhatikan factor-faktor predisposisi yang dapat menimbulkan relaps seperti
alergi, infeksi, malnutrisi,kegiatan berlebih.6

H. Komplikasi
Komplikasi pada SN dapat terjadi sebagai bagian dari penyakitnya sendiri atau sebagai
akibat pengobatan.
1. Kelainan koagulasi dan timbulnya thrombosis
Kelainan ini timbul dari dua mekanisme yang berbeda :
a. Peningkatan permeabilitas glomerolus mengakibatkan :
- Meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein didalam urin seperti
antirombin III, protein S bebas, plasminogen dan alfa antiplasmin

10
 - Hipoalbuminemia, menimbulkan aktivasi trombosit melalui tromboksan A2,
meningkatnya sintesis protein prokoagulan karena hiporikia dan tertekannya
fibrinolisis
b. Aktivasi sistem homeostatic di dalam ginjal dirangsang oleh factor jaringan monosit
dan oleh papran matriks subendotelial pada kapiler glomerolus yang selanjutnya
mengakibatkan pembentukkan fibrin dan agregasi trombosit
2. Perubahan hormone dan mineral
Kelainan ini timbul karena protein pengikat hormone hilang dalam urin. Hilangnya
globulin pengikat tiroid (TBG) dalam urin pada beberapa pasien SN dan laju ekskresi
globulin umumnya berkaitan dengan beratnya proteinuria
1. Pertumbuhan abnormal dan nutrisi
2. Infeksi
Penyebab meningkatnya kerentanan terhadap infeksi adalah :
a. Kadar immunoglobulin yang rendah
b. Defisiensi protein secara umum
c. Gangguan opsonisasi terhadap bakteri
d. Hipofungsi limfa
e. Akibat pengobatan imunosupresif
3. Peritonitis
4. Infeksi Kulit
5. Anemia
6. Gangguan tubulus renal

I. Prognosis

Prognosis makin baik jika dapat di diagnosis segera. Pengobatan segera dapat mengurangi
kerusakan glomerulus lebih lanjut akibat mekanisme kompensasi ginjal maupun proses
autoimun. Prognosis juga baik bila penyakit memberikan respons yang baik terhadap
kortikosteroid dan jarang terjadi relaps.10

Terapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap
kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal ginjal.Penyembuhan klinis kadang-

11
kadang terdapat setelah pengobatan bertahun-tahun dengan kortikosteroid.Prognosis
minimal lesion lebih baik dari pada golongan lainnya; sangat baik untuk anak-anak dan
orang dewasa, bahkan bagi mereka yang tergantung steroid. 10

Prognosis buruk pada glomerolunefritis proliferatif membranosa (MPGN), kelainan ini

sering ditemukan pada nefritis setelah infeksi streptococcus yang progresif dan pada SN.10

12
 BAB III

KESIMPULAN

Sindroma Nefrotik merupakan penyakit yang sering ditemukan dari beberapa penyakit
ginjal dan saluran kemih.Sindroma Nefrotik (SN) dapat terjadi secara primer dan sekunder,
primer apabila tidak menyertai penyakit sistemik.Sekunder apabila timbul sebagai bagian
daripada penyakit Sistemik atau yang berhubungan dengan obat / Toksin.

Sindrom nefrotik timbul akibat kerusakan membran basal glomerulus yang berfungsi
sebagai penyaring.Glomerulus merupakan vasa darah yang sangat kecil yang berada dalam ginjal
yang berfungsi memindahkan dan mengeluarkan kelebihan cairan ataupun produk dari darah dan
mengirimnya ke kandung kemih sebagai urin.
Perkembangan penyakit SN sangat dipengaruhi oleh cepat atau tidaknya penanganan, usia
saat pertama kali timbul, penyakit yang menyertai, dan jenis dari penyebab SN itu sendiri.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stewart S. et al. 2012. Buku Ajar Patologi Robbins ; Ginjal dan Sistem Penyalurnya.
Sindom dan Gangguan Glomerulus (Sindrom Nefrotik). Jilid II, Eds V. Jakarta. Hal. 579-
580
2. Pardede S.O., 2004. Sindrom Nefrotik Infantil. Buku Ajar Nefrologi Anak. Eds.2. balai
Penerbit FKUI. Hal. 88-94
3. Prodjosudjadi W., 2010. Sindrom Nefrotik dalam Aru W.S., Bambang S., Idrus A.,
Marcellius S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta,
Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal. 999 -1003
4. Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede
SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI pp. 381-
426.
5. Noer MS, 1997. Sindrom Nefrotik. In: Putra ST, Suharto, Soewandojo E, editors.
Patofisiologi Kedokteran. Surabaya : GRAMIK FK Universitas Airlanggap. 137-46.
6. International Study of Kidney Disease in Children, 2015. Nephrotic syndrome in
children. Prediction of histopathology from clinical and laboratory chracteristics at time
of diagnosis. Kidney
7. Braunwald E., 2008. Sindrom Nefrotic dalam Anthony S.F., Eugene B., Dennis L.,
Kasper S.L. H., Don L.L., Joseph L.,(Eds). Principles of Internal Medicine. Edisi 17,
Volume II. Mc Graw Hill Companies Inc.1874-75.
8. Mansjoer A. et al. 2001. Sindrom nefroticdalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga
Jilid 1. Jakarta. Penerbit Media Aesculapius FKUI. Hal. 525-27
9. Effendi I. & Pasaribu R., 2006. Edema Patofisiologi dan Penanganan. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. Hal. 513-15
10. Polanco N. et all. 2010. Spontaneous Remission of Nephrotic Syndrome in Idiopathic
Membranous Nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology

14