Anda di halaman 1dari 4

SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

KASUS UMUM

1. Identitas Pasien
2. Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
5. Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
6. Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
7. Formulir DPJP (RM 11)
8. Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM 12)
9. Catatan Medis Awal Rawat Inap (RM 13)
10. Rujukan Eksternal (RM 14)
11. Lembar Konsultasi (RM 15)
12. Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Masuk (RM 16)
13. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 22)
14. Catatan Tindakan Keperawatan (RM 23)
15. Lembar Cairan (RM 24)
16. Lembar Grafik (RM 25)
17. Catatan Penerimaan Obat Pasien di Ruangan (RM 26)
18. Dokumentasi Pemberian Obat (RM 27)
19. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (RM 41)
20. Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT Scan/USG (RM 42)
21. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 44)
22. Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap (RM 45)
23. Rencana Pemulangan Pasien (RM 46)
24. Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47)
25. Persetujuan Tindakan Medis (RM 48)
26. Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 49)
27. Surat Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM 59)
28. Assesment pendidikan Pasien (RM 62)
29. Formulir Surveiland INOS (RM 64)

Catatan:
Bila ada Formulir tambahan lainnya
diurutkan sesuai nomor urutan formulir.
SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
KASUS BEDAH

1. Identitas Pasien
2. Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
5. Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
6. Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
7. Formulir DPJP (RM 11)
8. Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM 12)
9. Catatan Medis Awal Rawat Inap (RM 13)
10. Rujukan Eksternal (RM 14)
11. Lembar Konsultasi (RM 15)
12. Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Masuk (RM 16)
13. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 22)
14. Catatan Tindakan Keperawatan (RM 23)
15. Lembar Cairan (RM 24)
16. Lembar Grafik (RM 25)
17. Catatan Penerimaan Obat Pasien di Ruangan (RM 26)
18. Dokumentasi Pemberian Obat (RM 27)
19. Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Persiapan Operasi (RM 28)
20. Surgical Safety Checklist (RM 29)
21. Checklist keamanan Anastesi (RM 30)
22. Assesment Pra Sedasi (RM 31)
23. Catatan Intra Anastesi (RM 32)
24. Laporan Operasi (RM 33)
25. Monitoring Recovery Room (RM 34)
26. Checklist Instrumen Pre dan Post Operasi (RM 35)
27. Daftar Pemakaian Obat/Alkes Kamar Bedah (RM 36)
28. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (RM 41)
29. Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT Scan/USG (RM 42)
30. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 44)
31. Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap (RM 45)
32. Rencana Pemulangan Pasien (RM 46)
33. Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47)
34. Persetujuan Tindakan Medis (RM 48)
35. Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 49)
36. Surat Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM 59)
37. Assesment pendidikan Pasien (RM 62)
38. Formulir Surveiland INOS (RM 64)

Catatan:
Bila ada Formulir tambahan lainnya
diurutkan sesuai nomor urutan formulir.
SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
KASUS KEBIDANAN

1. Identitas Pasien
2. Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
5. Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
6. Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
7. Formulir DPJP (RM 11)
8. Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM 12)
9. Catatan Medis Awal Rawat Inap (RM 13)
10. Rujukan Eksternal (RM 14)
11. Lembar Konsultasi (RM 15)
12. Asuhan Kebidanan Pd Persalinan dan Kehamilan (RM 17)
13. Pemeriksaan Bayi (RM 18)
14. Catatan Persalinan (RM 19)
15. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 22)
16. Catatan Tindakan Keperawatan (RM 23)
17. Lembar Cairan (RM 24)
18. Lembar Grafik (RM 25)
19. Catatan Penerimaan Obat Pasien di Ruangan (RM 26)
20. Dokumentasi Pemberian Obat (RM 27)
21. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (RM 41)
22. Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT Scan/USG (RM 42)
23. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 44)
24. Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap (RM 45)
25. Rencana Pemulangan Pasien (RM 46)
26. Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47)
27. Persetujuan Tindakan Medis (RM 48)
28. Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 49)
29. Surat Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM 59)
30. Assesment pendidikan Pasien (RM 62)
31. Formulir Surveiland INOS (RM 64)

Catatan:
Bila ada Formulir tambahan lainnya
diurutkan sesuai nomor urutan formulir.