Anda di halaman 1dari 124

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

BAB I
DEFINISI

A. Definisi

Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap


ketidakmampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan dalam
melaksanakan tindakan medis terhadap pasien. Sistem rujukan merupakan suatu
mekanisme pengalihan atau pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar fasilitas
kesehatan yang berada dalam suatu jejaring. Dalam arti yang lebih luas, rujukan dapat
dimulai dari tingkat masyarakat sampai ke tingkat layanan kesehatan tersier dan sebaliknya
("two-way referral") maupun rujukan antar institusi dalam fasilitas kesehatan tersebut.
Sedangkan yang dirujuk dapat pasiennya sendiri maupun layanan penunjang lainnya.

Pelayanan Kesehatan adalah suatu layanan yang mencakup diagnosa dan


pengobatan penyakit, atau promosi, pemeliharaan dan pemulihan kesehatan. Rumah Sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat.

Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang


diberikan oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik
perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/lemb aga pelay anan kesehatan, dan
rumah sakit pratama. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Pelayanan kesehatan
tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialis yang menggunakan pengetahuan
dan teknologi kesehatan subspesialistik.

Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan


kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik vertikal maupun horizontal. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan horizontal merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan dapat dilaksanakan dari suatu fasilitas
kesehatan kepada fasilitas kesehatan lainnya sebagai berikut :

1. Vertikal : bila pasien dirujuk dari tingkat yang lebih rendah kepada tingkat yang
lebih tinggi atau sebaliknya, berdasarkan tugas dan tanggung jawab dari kategori
fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
2. Horizontal : rujukan pasien dilaksanakan antara fasilitas kesehatan pada
tingkat yang sama pada wilayah yang berbeda.

Selain itu terdapat juga rujukan spesimen, rujukan penunjang diagnostik,rujukan


pengetahuan dan rujukan tenaga ahli (dokter spesialis).

B. Maksud. Maksud dari disusunnya "Panduan Sistem Rujukan" ini adalah untuk
memberikan petunjuk dan arahan bagi fasilitas kesehatan terkait sistem rujukan khususnya
bagi masyarakat peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial

C. Tujuan. Tujuan disusunnya buku pedoman ini adalah :


1. Pelaksanaan sistem rujukan dapat terlaksana dengan baik.
2. Menjadi bahan penilaian efisiensi pembiayaan bagi masyarakat peserta
jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan social.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adatah bila memenuhi salah satu dari :
1. Rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
2. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
3. Hasil pemeriksaan frsik dengan pemeriksaan penunjang medis temyata tidak
mampu diatasi.
4. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
5. Apabila telah diobati dan dirawat temyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
6. Atas permintaan pasien dan atau keluarga.
7. Tempat tidur unit yang dituju, seluruh tempat RS penuh.

BAB III

TATA LAKSANA

A. Prosedur Merujuk Pasien

Prosedur Klinis :

1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

3. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

4. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan


informasi jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan rujukan
Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.
Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pe7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.


ndamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan
rujukan.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan informe d c ons ent (persetujuan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.


6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

B. Prosedur Merujuk dalam Kondisi Khusus

Kondisi khusus dibagi 3 :

1. Pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

2. Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

3. Pasien dirujuk dengan penyakit menular

Prosedur merujuk pasien APS rujuk dengan terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa balding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO transfer ekstemal.

Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah sakit tujuan rujukan.
Prosedur Pasien APS rujuk tanpa terpasang alat kesehatan

1. Keluarga pasien dan atau pasien atas inisiatif sendiri meminta untuk dirujuk

ke Rumah Sakit yang lain terkait berbagai alasan.

2. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

3. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.

4. Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.

5. Jika kondisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi

jika tidak mungkin dilakukan rujukan.

6. Petugas memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit

tujuan rujukan.

7. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

8. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

9. Keluarga pasien atau pasien memilih untuk berangkat sendiri menggunakan

kendaraan pribadi.

10. Dokter dan perawat memberikan edukasi tentang kondisi pasien.

1 1. Perawat melepas alat kesehatan yang terpasang pada pasien.

12. Pasien berangkat dengan kendaraan pribadi setelah menyelesaikan

administrasi di Rumah Sakit.

Prosedur rujuk pasien dengan penyakit menular

l. Petugas melakukan anarnnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Petugas mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang

dilakukan.
3.
Petugas menstabilkan kondisi pasien sehingga transportable.
4.
Jik ndisi pasien tidak transportable, maka petugas memberikan informasi
a
ko jika tidak mungkin dilakukan rujukan.
5. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan

rujukan dan memberitahukan bahwa pasien yang dirujuk adalah pasien

dengan penyakit menular.

6. Petugas memastikan rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan

pelayanan pasien.

7. Jika seluruh Rumah Sakit yang dihubungi penuh, maka pasien akan tetap

dirawat di RS PKU Muhammadiyah Jogjakarta dengan segala risikonya.

8. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.

9. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan SPO

transfer eksternal.

10. Petugas pendamping menggunakan APD sesuai ketentuan Rumah Sakit

1 1. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di rumah

sakit tujuan rujukan dengan memberitahukan kondisi penyakit menular

pasien.

Prosedur Administratif :

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Memberikan info rme d co ns ent (persetuj uan/penolakan ruj ukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

5. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi

dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

administrasi yang bersangkutan.

C. Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang

merujuk.

2. Melakukan prosedur triage.


3. Segera melakukan stabilisasi pasien.

4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih


mampu untuk dirujuk lanjut.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

Prosedur Administratif :

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah

diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.

2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.

3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau

keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap

pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih

mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat

rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti

prosedur merujuk pasien.

D. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,

tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim.


2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas

tersebut dalam keadaan :

a. Sehat atau sembuh.

b. Sudah ada kemaiuan klinis dan boleh rawat jalan.


c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal

3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus

memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas

pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

Prosedur Administratif :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi

surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pemah diterimanya

kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik

tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan waj ib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

E. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :

1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.

2. Metakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku

register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien

yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Alur Rujukan

Pelayanan Kesehatan Tingkat ketiga (PPK lll)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua


(PPK il)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama


(PPK r)

Keterangan :

rm Alur rujukan non emergensi

Alur rujukan emergensi

Rujukan dari Masyarakat

Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya

kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal

dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan

maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan

harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut


Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua

Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah

mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila

temyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus

dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.

Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari

fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan

medis pada fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.