Anda di halaman 1dari 2

CONTOH BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT


RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

BERITA ACARA
Nomor : BA/ / /2017/SIMRS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..

Pangkat : , NRP/NIP :

Jabatan : ..

Telah meninggalkan penjagaan Operator/SIM RS pada hari , Tanggal

, jam dengan alasan

..

..

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Terima kasih atas perhatian.

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
POMAL PAGA KEPALA BAGIAN