PERSETUJUAN PROSEDUR / TINDAKAN RADIOLOGI

Approval for radiology procedure (informed consent)

Catatan Referensi
Reference Note
Indikasi pemeriksaan dengan media kontras meliputi dugaan; adanya massa , infeksi sembatan keganasan, dan
kelainan anatonis dan atau fisiologi lain. Pemberian media kontras bertujuan untuk memperjelas visualisasi area
objek yang diperiksa. Pada prinsipnya, media kontras cukup aman untuk pasien. namun demikian injeksi media
kontras cukup aman untuk pasien. namun demikian, injeksi media kontras dapat membawa resiko yang berbahaya
untuk syraf dan vena, injeksi, dan reaksi dari bahan yang disuntikan. Kerusakan vena dapat menyebabkan media
kontras dan mengkontaminasi sel di sekitarnya. Resiko ini diperkirakan 1 berbanding 1000, atau hanya 0,1 %
Terkadang diperkirakan 1 dari 100 atau 1%, pasien dapat mengalami reaksi ringan dari media kontras. Kemungkinan
dari efek samping adalah tidak bisa ditiadakan, namun tidak terbatas dari mual, muntah, perasan hangat termasuk
potensi alergi , seperti;gatal dengan bintik merah, bersin- bersin, dan pada kasus yang jarang dapat terjadi syok
anafilati. resiko kematian dari infeksi media kontras diperkirakan 1 dari 100.000 atau 0,001 %
Jika hendak mengetahui pemeriksaan arternatif lain tanpa menggunakan media kontras, silakan untuk berkonsultasi
dengan dokter anda.

The indication of contras media giving in examination such as (the suspicion of);mass infection abstruction
malignancy, and other anatomical and or physiological abnormality, gift of contras media aim to clarify of selected
cell or object visualization. Normally, contrast media is safe enought. But, gift of contrast media that in jected can
bring the dangerous risk for nerve and venous; infection; reaction of materials that infected damage of venous can
cause contrast media leak and contaminated the cell around it. This risk is estimated about 1 comparing 1000 or only
0,1 %
Some time is estimated by 1 comparing 100 or 1 % patient can perience of the light reaction of contrast media.
Passibility of side effect is exist, but not limited of queasy, puking felt the warm ness including alergic potency, be
like;itch with red blot, sneeze out of breathand at the seldom case can happened of anaphylatic shock. Death risk of
contras media injection is estimated by 1 comparing 100.000 or 0,001%
Should you need information about any alternative examination with out in volving contras media, kindly take
counsel with your doctor.

Untuk Pasien Wanita Hamil Atau Diduga Hamil

For Pregnant Women Or An Anticipatedby Pregnancy

Pemeriksaan radiologi ini tidak diperuntukan untuk wanita hamil atau di perkirakan hamil. Mohon informasikan
kepada kami jika anda dalam keadaan hamil, karena pemeriksaan radiologi dapat membahayakan janin seperti; efek
samping dari radiasi magnetik dan ionik, jika diperkirakan hamil, kami sarankan untuk berkonsultasi dengan dokter
anda sebelum melakukan pemeriksaan radiologi.
This examination facility is not destinated for preagnant women o/anticipated by pregnancy. Please inform if you are
pregnant, the examination of radiology can endanger the fetus /baby, be like, the side effect of magnetic and
ionizeradiation. If thereare you possibilyty of pregnancy.

Tanggal mentruasi terahir : ........................

Data of last mentruate

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Here with express that
Saya tidak hamil
I am not pregnant
Saya hamil atau diperkirakan hamil, dan setuju untuk dilakukan tindakan radiologi setelah dijelaskan dan
dengan resiko terhadap janin.
I am pregnent or possibly pregnant and a gree to axperience the exmamination procedure of radiologi
which have been explained and with risk to the fetus/babby.

Catatan : isi kotak dengan memberikan tanda centang ( )

Note : fill the box with check merk ( )
 PERSIAPAN KHUSUS PADA RONTGEN DAN CT- SCAN TERTENTU
SPECIAL PREPARATION FOR THE INTENDED X RAY AND CT- SCAN

1. Pasien harus mendaftar dan membuat perjanjian ke Unit Radiologi

(The patient must came and make a regristrasion and appointement at Radiology Departement).
2. Dalam pemeriksaan dengan media kontras intravena, pasien wajib mengecek kadar Ureum dan
Creatinin terlebih dahulu.
(Patient must have checked the Ureum and Creatinin value befure go to Intravenous Contrast involving
exam.The exceeded value from the normal reference must in approval of the responsible Doctor before
go to the exam.)
3. Pasien mengkonsumsi makanan rendah serat sejak sehari sebelum pemeriksaan yang terjadwal.
Makanan tersebut seperti : Bubur + Kecap + Abon + Telur orak-arik, Mie Instan rebus tanpa minyak, Roti
tawar + Coklat.
(Daily meall since one day before the exam must be at a low fiber diet.this meal such as : pourige + say
sauce + sherdded meat + Scrambled egg, instant noodle without vegetable oil, Breat + Chocolate.)
4. Pasien menjalankan program laksatif untuk membersihkan perut dari sisa makanan
(Patient do the laxative program on order to clean the bowel from focal material.( Fleet
Phosphosoda,Dulcolax,etc.)
5. Pasien tidak boleh makan, merokok dan banyak bicara hingga pemeriksaan dilakukan, adapun minum air
putih atau teh manis diperbolehkan.
(Eating,smoking and to much talking are not allowed till the exam is done,the drinks of flain water or
sweet tea are allowed.)
6. Untuk menunjang tatalaksana sesuai prosedur, selama pemeriksaan akan terpasang infus.
PERSIAPAN
(In order to establish KHUSUS
on edequate PADA PEMERIKSAAN
produsure, USG infusing
patient will be under ABDOMEN during the exam.)
SPECIAL PREPARATION FOR THE ABDOMINAL ULTRASOUND.

1. Pasien harus mendaftar dan membuat perjanjian ke Unit Radiologi

(The patient must came and make a regristrasion and appointement at Radiology Departement.)
2. Makanan terakhir pasien adalah 6 jam sebelum pemeriksaan, adapun anak-anak diatas 5 (Lima) Tahun
maka 4 jam sebelumnya. Minum air putih atau teh manis diperbolehkan.
(Patients last meal must be 6 haurs before the exam, children above 5 years should be 4 hours before.
The drinks of flain water or sweet tea are allowed.)
3. Pasien minum secukupnya dan menahan buang air kecil sejak 20 menit sebelum pemeriksaan.
( Drink plenty water at 20 minutes before exam, and not allowed to have pee.)

KETERANGAN TAMBAHAN
ADDITIONAL NOTE
1. Pada pasien non-kooperatif dan atau kondisi umum yang tidak memungkinkan dilakukan persiapan khusus,
maka dokter penanggung jawab / perujuk wajib mengkonsulkan keadaan pasien kepada dokter spesialis
radiologi. ( in a non - cooperative patient and or at the patients general condition that are not passible to
be conducted to special preparation, the responsible / referer doctor have to consult the patient condition
to the radiologist.)
2. Nilai rujukan ureum dan creatinin mengacu pada lembar hasil pemeriksaan Laboratorium.
( reference value of ureum and creatinin refer to the laboratory test result)
3. Pemeriksaan dengan media contras per-oral, maka kontras yang digunakan seperti : barium sulfat (BaSO4),
larutan kontras (urografin /omnipaque /ultravist / Iopamiro)
( Exam that are using per-oral contrast media, will use such: barium sulphate (BaSO4, Contras Suspension
Urografin/Omnipaque/ultravist/Iopamiro)